“四小龙”聚首2018 AAO 共话眼科视网膜最前沿

2018年11月02日

上世纪六十年代至九十年代,韩国、台湾、香港和新加坡这四个经济体因为经济发展迅速而被称为“亚洲四小龙”。现今,同样在亚太地区,眼科界有四位小有名气的视网膜医师,他们不仅年龄相仿,在国际会议的交流中经常相见相聚,重要的是他们都活跃在国际学术会议的前沿,不仅在亚太地区担任了重要的学术职位,而且在青年视网膜医师的培养(如LDP项目)中起到了积极的作用,因此被称为亚太视网膜领域的“新生四小龙”,他们分别是:香港中文大学的赖旭佑(Timothy Lai)教授、新加坡国立眼科中心Gemmy Cheung教授、北京同仁医院张新媛教授和马来西亚双威医疗中心的冯仲贤(Kenneth Fong)教授。

视网膜研究领域的突破性研究进展令人振奋

Gemmy Cheung教授:AAO的Subspecialty Day一直以来都是相对专业、聚焦亚学科的会议日程,有很多有趣的议题。今年我也看到了一些最新的突破性研究,其中有两个最让我感到激动,一是在HAWK研究和HARRIER研究中使用brolucizumab,目前已经试验到第96周,结果显示患者依然维持着良好的视力增加,并且52~57%的患者在第一年只需每12周给药一次,其中75%的患者可以维持这一治疗间隔。另一项是FILLY研究,该研究报告了减缓地图样萎缩进展的有利结果。

“四小龙”聚首2018 AAO 共话眼科视网膜最前沿

赖旭佑教授:我认为还有两个非常重要的研究。一个是运用faricimab(RG7716)治疗新生血管性AMD(nAMD)的STAIRWAY研究。该研究显示,在治疗第52周时,与每4周一次的雷珠单抗组相比,每12周一次的faricimab治疗组显示出稳定的视力改善结果。虽然这只是一项II期临床研究,但结果已经表明faricimab的有效性,并且与雷珠单抗相比显示出非劣效性,该药很有可能会进入nAMD的III期研究。

另一个是LADDER研究,该研究致力于开发能够持续给药的眼内植入装置。研究者选择雷珠单抗作为药物,结果两次注射时间的平均间隔长达一年,有些患者甚至超过1年半。该研究虽也是一个早期阶段的研究,但很值得期待,希望这项技术能够得到改善,最终成为眼科医师可选择的治疗方案之一。

张新媛教授:今年的Charles Schepen大奖颁给了在推动治疗nAMD中做出了突出贡献的美国麻省眼耳鼻喉医院的Joan Miller 教授。这个奖项从2008年起到现在已经历经11年时间,获奖人均为在视网膜领域中非常杰出的医师,其中包括导师Stanley Chang 教授(2011年)以及Lawrence Yannuzzi 教授(2013年)。Miller 教授是将光动力疗法(PDT)引入眼科治疗nAMD的发明人,也是我在哥伦比亚大学学习时参与的第一个临床实验(维速达尔)。除了前两位教授提到的研究外,我对26周RGX-314治疗nAMD的基因治疗的实验结果特别感兴趣,相信很可能进入II期临床试验。另外就是人工视觉的研究成就,其中一项来自法国研究人员的报道,他们将无线的芯片(30um厚)植入5例患者的视网膜下,不仅安全性及耐受性良好,而且均从手动的视力达到了可辨认字母的提高。

冯仲贤教授:完全同意以上教授的意见。我自己也做了很多微脉冲激光手术,所以很开心今天能够跟大家一起讨论关于它的应用。很多数据表明,激光在各种黄斑疾病治疗中仍大有作为,如阈值下激光在DME和CNV治疗中的应用,相关的临床试验也一直在进行当中,并已取得了令人振奋的前期结果, 这些结果也在会议中进行了报道。

OCT/OCTA 仍是视网膜影像学领域中的热点与焦点

赖旭佑教授:OCTA对于某些患者非常有用,尤其是在萤光素血管造影(FA)检测显示RPE窗样缺损,无法确定是否存在潜在的CNV时,利用 OCTA检测这些区域的血流信号作用巨大。此外,有些患者会对萤光素染料过敏,而OCTA则可以安全使用。

尽管有用武之地,但该技术仍有很大的改进空间。现在的软件每隔几个月就有更新,分析和采集技术一直都在完善,不同制造商之间的竞争也将大大促进技术进步。我相信在未来3~5年内,我们还将看到更多的改进和完善。

张新媛教授:本次大会,在眼科影像学专题中,共9个讲题就有7个是关于OCT和OCTA,可见OCT和OCTA影像学检查在眼底病诊疗中的应用是越来越重要了。

随着影像学的进展,眼底医师对于眼底一些疾病的认识也不断深入。OCT和OCTA有助于我们对疾病发病机理、临床表型等的认识越来越深入。如扫频源OCT(SS-OCT)对玻璃体和脉络膜疾病的认识是非常深入的,不仅仅是因为SS-OCT即第三代OCT探测的波长比前两代长,OCT/OCTA在近几年来发展是最快的、最令人瞩目。

冯仲贤教授:视网膜 Subspecialty Day在众多的演讲中我认为其中的的一大亮点就是关于OCT/OCTA的改进。设备的更新换代日新月异,发展飞速,给眼底病的诊断与治疗带来了冲击。另外拥有OCTA仪器的公司也越来越多。在会议中的报道也非常多,结果令人振奋。

Gemmy Cheung教授:OCTA的使用经验已经积累了数年。在nAMD和CNV的诊断方面,OCTA相对于FA的优势明显,甚至有些眼科中心为此减少了对FA的需求,尤其是对于亚临床的新生血管、及非典型病例与中心性浆液性脉络膜视网膜病(CSC)的鉴别等,OCTA较FA更有优势。SS-OCT/OCTA代表了最新一代的OCT。

但是我们也应看到在可靠性、可重复性和各种设备的管理方面,仍需改进。因此,将其应用于日常的临床决策和治疗指导,还需要进一步更深入的研究。

AMD和DME:基因治疗值得关注

张新媛教授:基因和干细胞治疗一直是眼科疾病研究的热点与焦点。在会议中Heier教授报道的RGX-314基因治疗nAMD的研究结果令人振奋。RGX-314用于传送编码抗VEGF fab的基因,以AAV8病毒作为载体,将载体植入于视网膜下,这是一项为期6个月的I期临床实验。根据报道,药物的安全性是非常棒的,没有明显的眼局部以及全身的副作用发生,在6个月时平均BCVA字母在第二以及第三组中分别提高了7个及8个。结果还是非常令人振奋的,应该有望进入II期临床试验。

冯仲贤教授:许多基因型和表型在亚洲人群中都很少见,可能除了北美人以外,世界其他地区人都不受影响,但其治疗原理是有理论依据的。

Gemmy Cheung教授:的确是这样。即使进行了基因筛查,很多人也会因表型不同而无法接受治疗。但相关筛查数据却会保存下来。当新治疗策略出现时,或许就能派上用场。所以我认为这一会议是一个重要的开端。既往试验表明,那些接受眼内植入物的患者,术后3年的明暗对比度提高了100倍,这一结果很振奋人心,目前该研究还将继续随访到术后15年。

冯仲贤教授:即使对于AMD的抗VEGF治疗,基因疗法也大有可为,可以在外周视网膜下注射表达抗VEGF基因的化合物的基因载体,为AMD和DME提供持久的甚至终生的治疗。如果这项试验获得了成功,那无疑是开创性的。当然,眼科医师还需要一些工具的辅助,如术中OCT指导植入物植入的位置。最终,将能够将这些基因疗法和干细胞的管理标准化到视网膜疾病的治疗上。

Gemmy Cheung教授:我刚刚参加了一个有趣的议题,首次讨论了关于双等位基因RPE65突变的商业化基因治疗。该基因是视网膜色素变性(RP)的一个非常特殊的遗传因素。基因治疗对于患者的选择将非常重要,因为没有多少患者符合这一适应证,但尽管如此,我认为这将是基因治疗、基因筛查的一个良好开端。

赖旭佑教授:最近还有一种新的治疗方法,这是一种用于脉络膜上输送的特殊装置,使用导向器穿过脉络膜,将有效治疗物(如基因疗法,干细胞疗法或化学药物等)精准导入到目标区域,而不经过玻璃体腔。我认为这种方式并发症的发生率会大大降低,也不需要切除玻璃体,并且需要的药物量也会小得多,十分令人期待。

冯仲贤教授:对该技术的担忧是脉络膜血管系统血流量较高,所注入的治疗物会非常快速地消散。研究人员尝试着为视网膜脱离患者注射了Healon,但在一天之内就已消散殆尽。

张新媛教授:本次视网膜亚专题会议报道了很多新的药物治疗方法,如不进入玻璃体腔的巩膜外给药方式、可持续将药释放到玻璃体腔的新型给药装置。不论是基因治疗还是干细胞治疗,所有的治疗方案都朝着微创甚至无创、可持续作用的方向发展。

AI:大有益处,但准确性和可重复性非常重要

赖旭佑教授:人工智能(AI)在眼科领域的应用非常重要。在本次AAO大会的Free Paper Session上就有人谈到AI。目前最常见的应用是对于糖尿病视网膜病变(DR)的筛查。由于DR患者数量增加,进行筛查工作的医务人员人手不够,因此AI辅助筛查工作将意义重大。此外,AI还能从病理学层面进行比较和评估,并以此给医师更多的帮助。本次大会演讲中报道的有关AI进行DR诊断的准确性也都大大提高了。

Gemmy Cheung教授:可将AI看做是一个用于DR筛查的平台,而不是单一的某个检查项目。目前有很多成功的经验,许多研究团队都报告了AI具有良好的敏感性和特异性,甚至比专业医师的诊断效率还高。我认为,基于此还能够开发出无数种其他应用,比如通过查看患者眼底影像图片,AI能够判断出一个人的性别、血压、心血管疾病风险、病理性近视风险等。

冯仲贤教授:AI还可用于确定手术中的视网膜内界膜(ILM)。通过使用3D系统可视化手术,AI可以增加视野的对比度和色调等,以增强观察效果并帮助更好地实现眼部结构可视化。

张新媛教授:AI广泛应用于人类生活、工作中的各个领域,而不仅限于医学。如何应用好AI,如何提高AI临床应用中的准确性和可重复性是最重要的。

PDT治疗5年内会消失吗?

最后,冯仲贤教授感概道,“随着医学全球化发展,我们每个月都可在不同的地方、不同的会议现场见面,从雪梨到芝加哥,接下来又是韩国,我们保持联系,并时常交流和探讨学术进展等。上诉话题是我们平时经常讨论的相当普遍的话题,如PCV、联合疗法等,有些话题仍存在争议。我不能说我总是使用联合疗法或者单一疗法,因为每位患者的治疗方案都是要根据具体病情个性化定制的。”冯教授还抛出一个很具前瞻性的话题:“随着医学的发展,你认为PDT会在五年内消失吗?”

张新媛教授和赖旭佑教授均十分肯定地给出了答案:不会。赖教授表示,对于CSC,PDT仍然是较好的治疗方法,因此其不会消失。且随着治疗药物专利期的结束,生产这种药物的成本明显降低,这对医患来说都是个好消息。张教授也解释道,由于亚洲人群在疾病谱以及发病的特点方面有特别之处,比如PCV,亚洲地区的发病率达到了nAMD的一半甚至更多,因此在治疗方面还需要多方面考虑。另外像赖教授提到的CSC,PDT确实起到了非常好的疗效,已经成为其本人的首选疗法。

本次亚太地区视网膜专科新生代——“亚洲四小龙”,在AAO2018大会上的小圆桌会议在一片愉快欢乐的笑声中结束了。四位亚太地区的视网膜新秀,也就是大家所说的“新四小龙”,为我们带来了最前沿的资讯,从基础到临床,从基因到干细胞,从眼科影像(如OCTA)到人工智能(AI),高谈阔论中,展示了新时代眼科的飞速发展,激励著每一位眼科医师不断学习、交流,不断进取,跟上时代的步伐,不被AI取代,不被时代淘汰。

原标题:“四小龙”聚首2018 AAO, 共话眼科视网膜最前沿

转载请注明来源:狮城新闻