新加坡正面临一场关乎存亡的人口挑战，其总和生育率预计将在2026年骤降至0.87的历史新低。这一令人担忧的趋势势必会引发要求政府加大干预力度的呼声，尤其是在辅助生殖技术（ART）领域。拟议的政策措施很可能侧重于通过增加补贴和财政支持来扩大可及性，同时放宽对ART的限制性规定。然而，深入分析表明，在进行任何政策审议之前，必须先考虑两个关键因素。
首先，扩大ART的可及性不太可能显著缓解新加坡的人口危机。其他发达国家的国际数据显示，ART对一个国家活产总数的贡献率最多仅为10%左右。如此微小的贡献，不足以实质性地改善新加坡低于1.0的总和生育率。
其次，增加对ART的公共资金投入会带来边际效益递减。随着补贴和财政援助的扩大，这些资源往往会被分配给更复杂、费用更高的治疗方案，从而仅使一小部分面临更严重生育问题的患者受益。因此，必须强调扩大ART可及性相关政策措施可能存在的局限性。
将试管婴儿补贴范围扩大至私立诊所
许多渴望生育的夫妇主张将目前公立医院的试管婴儿（IVF）补贴扩大至私立生殖诊所，理由是这样可以缩短等待时间并获得更高质量的医疗服务。然而，这一提议存在根本性的矛盾：像癌症和心脏病这样危及生命的疾病，在私立医院尚且无法优先获得补贴。
此外，关于公共资金的最优配置也引发了质疑：将额外资源用于加强和扩大公立医院的IVF服务是否更为妥当？与公立医疗机构不同，私立诊所通常在股东回报导向下运营，这一差异可能对公共资金投入其服务的成本效益产生影响，值得进一步评估。
胚胎植入前染色体非整倍体筛查（PGT-A）的常规化
将胚胎植入前染色体非整倍体筛查（PGT-A）作为IVF胚胎的遗传筛查手段并使其常规化，是另一个备受争议的问题。
目前，公立医院正在对PGT-A进行临床试验，但结果尚无定论。支持者认为，鉴于高龄产妇比例上升（这与唐氏综合征等染色体异常风险增加相关），该技术在新加坡具有必要性。也有人呼吁通过直接补贴或使用公积金保健储蓄账户（CPF Medisave）来为接受PGT-A 检测的老年女性提供经济援助。
然而，其中存在若干警示信号。全球多项大规模多中心试验一致表明，PGT-A并不能显著提高IVF的成功率。因此，美国和英国的主要专业机构均警告不要广泛且不加区分地应用该技术。关于PGT-A可靠性的担忧也持续存在，有指控称误诊导致可存活的IVF胚胎被丢弃，进而引发诉讼。
例如，澳大利亚生育公司莫纳什试管婴儿（Monash IVF）因基因检测失误导致患者失去生育机会，向700名前IVF患者赔偿了5600万澳元。
解决精子、卵子和胚胎捐赠短缺问题
新加坡面临着为不孕不育IVF患者提供捐赠精子、卵子和胚胎的严重短缺，这主要是由于对捐赠者给予金钱补偿的严格禁令。生物伦理咨询委员会（BAC）此前曾将此类支付视为不当的经济诱因。然而，随着2023年起自愿性冷冻卵子合法化，预计将逐渐积累起未使用的冷冻卵子。这些卵子有望捐赠给卵子质量较差的不孕高龄女性。
有人认为，曾进行择期冷冻卵子的患者在捐赠未使用的冷冻卵子时应获得部分补偿，以弥补她们已产生的医疗费用。
相反，也有观点认为，冷冻卵子的患者是出于自身的生育目标而承担这些医疗费用的，事后决定捐赠并不能追溯性地将私人治疗费用转化为与捐赠相关的支出。
自愿冷冻卵子的补贴与经济援助
延长补贴和公积金保健储蓄账户（CPF Medisave）使用以支持自愿冷冻卵子的提议，旨在使储蓄较少的年轻女性能够在卵子质量最佳时接受这项昂贵的手术。此外，也有人呼吁进一步放宽目前37岁的年龄限制。然而，这里存在一个根本性的矛盾：正如多项海外研究显示的那样，绝大多数冷冻卵子的女性最终并未使用这些卵子。
据估计，最终使用冷冻卵子的女性不足十分之一，这将导致公共补贴的大量浪费。此外，选择性冷冻卵子的主要动因之一——即延长时间以寻找合适伴侣——其有效性亦存在争议。
在包括新加坡在内的部分国家，女性接受高等教育的比例已超过男性，而传统婚配观念倾向于“教育程度相当或更高”的匹配，这在一定程度上加剧了所谓的“择偶鸿沟”。
在此背景下，此类长期存在的婚姻匹配结构性不平衡，可能难以仅通过提高卵子冷冻的可及性得到根本缓解。
允许代孕
关于是否允许不孕患者进行代孕的问题，引发了人们对“利他主义”安排可能演变为商业交易的担忧。存在“黑市”中介机构涌现的重大风险，这些机构会暗中为新加坡夫妇物色代孕母亲，尤其可能从经济欠发达国家招募。这可能涉及对经济条件较差的外国女性进行非正式经济补偿安排，并可能因新加坡夫妇与境外代孕者之间的跨国子女监护权争议而引发相关法律及跨境协调问题。
鼓励非传统家庭形式的形成
在新加坡，允许单身女性和同性伴侣接受IVF以鼓励非传统家庭形式的形成，这一争议性议题需要同步进行政策调整，以保持法律的一致性。
例如，如果同性婚姻仍被禁止，那么允许同性伴侣进行IVF就会显得自相矛盾。同样，允许单身女性通过精子捐赠进行IVF，也会与当前歧视未婚母亲的公共住房政策相冲突。
投资新兴辅助生殖技术
预计还将有呼声要求政府投资于新兴辅助生殖技术的研发，例如体外配子发生（IVG）和线粒体转移疗法（三亲IVF）。IVG是一种利用人体其他细胞生成功能性精子和卵子的新技术，在动物实验中已显示出良好前景。三亲IVF技术通过移植年轻捐赠者的健康卵细胞内容物，为卵子质量较差的高龄女性提供了潜在的解决方案。
新加坡面临的挑战在于目前在这些领域缺乏相关研究，若在此阶段才启动研究，恐怕难以引领这一领域的发展。更审慎且具成本效益的做法或许是等待这些技术在其他国家成熟，随后通过许可协议将其引进。
结论
总而言之，在政府就辅助生殖技术（ART）制定政策以应对新加坡低生育率问题时，必须仔细权衡这些重要注意事项和潜在风险，以确保取得既有效又符合伦理的成果。
本文作者：皇文进（北京大学），孙宁宇（上海中医药大学附属曙光医院）
新加坡眼收到北京大学副教授皇文进（新加坡籍）读者来函，希望刊发他的文章《应对新加坡生育率下降问题：对辅助生殖技术的批判性审视》（原文标题）。新加坡眼刊发此文，不代表我们同意作者观点。欢迎读者发表你们的意见与看法。
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皇文进、孙宁宇丨作者
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