新加坡交通部交通安全调查局 6 月 3 日发布东西线地铁出轨事故最终报告，揭露 2023 年 9 月 25 日列车脱轨的核心原因：检测系统测得轴箱温度达 118℃却因 “无编号” 警报误判为故障，叠加列车超里程 19 万公里未检修，导致关键部件过热脱落，造成 2.5 公里轨道严重损毁。报告直指运营方维护流程缺陷与应急机制失灵，敲响公共交通系统安全警钟。
致命误判：118℃高温警报因 “无编号” 被忽视
警报系统失灵 ：出事列车（川崎 T310 型）当日上午 7 时许触发一级高温警报（正常轴箱温度应低于 90℃），但控制台仅显示 “无编号”，值班调度员因历史误报频繁，将其判定为 “系统故障” 未处理；
错过黄金处置期 ：8 时 25 分列车折返时，乘客首次闻到烧焦味，随后多次检查均未发现轴箱脱落隐患。直至 9 时 20 分列车失去动力停驶，才发现中间车厢四轮脱轨，轴箱完全脱落并散落轨道。
超里程运行 19 万公里：维护记录缺失成隐患
检修周期失控 ：列车自 2018 年彻底检修后行驶 69 万公里，远超 50 万公里标准间隔。运营方虽声称对延期检修进行过评估，但无法提供书面记录；
维护标准松绑 ：对比制造商建议，运营方延长了多项关键检查周期： 维护项目 制造商建议 运营方实际执行 轴箱详尽检查 每 3 个月一次 每 6 个月一次 彻底检修 每 2 年一次 每 3.3 年一次 润滑油泄漏检查 每周 + 每 3 个月一次 每 3 周 + 每 6 个月一次
关键部件损毁难溯源 ：脱落轴箱轴承完全烧毁，V 形弹簧残骸过度损坏，无法判定故障源于轴承老化还是弹簧受力不均，暴露出日常检修对隐蔽隐患的排查不足。
人为因素叠加：培训缺失与狼来了效应
应急流程空白 ：员工此前已反映 “无编号警报” 问题，但未获系统升级，且操作手册未明确此类情况处置指引；
误报疲劳效应 ：因历史上多次误报，调度员对高温警报警惕性下降，形成 “狼来了” 心理，导致本次真警报被忽视。
连锁后果：2.5 公里轨道损毁，修复耗时 6 天
事故导致金文泰站至杜弗站间轨道、道岔、供电设备严重损坏，修复工程耗时 6 天，影响超 20 万人次通勤。报告特别指出，若操作人员及时响应首次警报，或可避免脱轨悲剧。
改革呼吁：从技术升级到制度问责
短期措施 ：
为检测系统加装列车编号实时匹配功能，杜绝 “无编号” 警报；
建立高温警报 “双重确认” 机制，结合车载摄像头远程复核；
长期整改 ：
取消检修里程延期机制，严格执行 50 万公里强制检修；
引入第三方审计，确保维护记录可追溯，对违规延期追责；
开展全员应急演练，模拟 “误报 + 真故障” 复合场景处置。
“每一次系统漏洞都可能成为压垮安全的最后一根稻草。” 交通部长在回应报告时表示，将对运营方启动问责程序，并推动全网络检测系统升级。这场耗时 9 个月的调查，不仅是对过去事故的复盘，更是对新加坡地铁 “可靠性金字招牌” 的一次严峻拷问 —— 当技术故障遇上管理疏忽，公众出行安全该如何保障？
数据速览：
新加坡地铁列车设计寿命为 120 万公里，50 万公里检修是关键安全节点；
2023 年全球地铁事故中，21% 因检测系统误报或漏报引发，17% 与维护记录不全相关。
报告建议：公众若发现列车异常（如异响、焦味），可立即通过 SMRT App “紧急反馈” 功能上报，或拨打 6555-3333 热线，运营方需在 15 分钟内响应。
