周四（10月23日），新加坡社会及家庭发展部发布了4岁女童梅根江雨惠（英文名 Megan）虐待致死案的审查报告，报告中暴露出诸多机构的问题：本有很多机会可以救她，但层层失守，最终酿成悲剧。新加坡社会及家庭发展部长马善高就案件公开道歉。
报告详细梳理了梅根案件中各个机构的失误。我们将报告中的主要内容整理如下：
报告拖延17天，伤口被轻描淡写
2019年3月，梅根所在的幼儿园老师首次发现她身上有多处瘀伤。这本该是第一个救命的信号。
然而，由于幼儿园校长正在海外休假，这份关于梅根伤势的报告直到17天后才发送给幼儿培育署（ECDA）。审查小组在报告中指出：“Beyond Social Services（新加坡一慈善机构，致力于帮助帮助新加坡贫困家庭的儿童和青少年）和健康起步儿童发展中心内部本应有更好的协调，由其他员工代为发送报告。”
审查小组的报告中提到，最终发送给ECDA的报告，却将这些伤势轻描淡写为“面部、手臂、大腿、脚、臀部的瘀伤”，定性为“体罚过度”。
审查小组认为，这份报告“本应更详细地描述梅根的伤势”。而且报告完全没有提及梅根母亲和男友可能吸毒的情况——而这本应是一个重大的风险信号。
接到求助却没当回事
2019年9月20日至25日期间，Beyond Social Services曾两次致电社会及家庭发展部的儿童保护服务（CPS）热线，反映梅根的情况。
审查小组通过调取了其中一通电话的录音，发现这名官员只是简单提供了一些建议，却没有“进一步探究以了解案件的风险级别”。
电话中，Beyond Social Services提到梅根曾在2019年3月受伤，身上有“瘀伤”。但CPS没有根据以往案例引起重视。
Beyond Social Services还在电话中提到了梅根母亲和男友涉及毒品的信息，以及社区工作者的担忧。
但CPS工作人员没有等级电话，也没有按照既定流程记录。
重视不够
2019年9月25日，Beyond Social Services致电并发邮件给HEART@Fei Yue儿童保护专业中心，希望将梅根的案件转介过去。
邮件中清楚地列出了多个高风险信号：梅根已经失踪、过去曾遭受过度惩罚、原本应由祖母照顾的临时护理计划未得到遵守、母亲正在吸毒。
HEART@Fei Yue却将这封邮件理解为“咨询性质的分流转介”，而不是正式的案件转介。
他们有尝试联系梅根的家人安排会议，但没有联系成功之后，就没有进一步跟进。
审查小组认为，面对如此明显的风险信号，HEART@Fei Yue本应将这作为正式转介接手案件。
只有家属能报警？
各个机构都陷入了一个错误的认知：只有家庭成员才能报警。
2019年9月和10月，Beyond Social Services先后向儿童保护服务、HEART@Fei Yue和ECDA寻求建议。三个机构中，儿童保护服务和ECDA都建议”让祖母去报警”。Beyond Social Services的社区工作者也曾非正式咨询过一名警察，得到的答复同样是“该由家属报警”。
于是，社区工作者试图说服梅根的祖母报警。但祖母犹豫了——她不想因为报警而与女儿符某彻底决裂。
审查小组在报告中明确指出：“法律并不限制谁可以报警，任何有犯罪或可疑活动信息的人都可以向警方报告。”
换句话说，Beyond Social Services完全可以自己报警，根本不需要等祖母点头。
但这个错误的认知，让所有人都在互相推诿。直到2020年1月17日——距离梅根最后一次出现在幼儿园已经过去了4个多月——社区工作者才终于陪同祖母去报了警。
此时，距离梅根的死亡，只剩下一个月。
警方未引起重视
2020年1月17日，警方才接到第一份报告，但是调查人员在评估后，认为这只是一起儿童管教案件。
调查告知负责人自己会跟进联系和追踪梅根的母亲。于是，负责人没有在与主管的定期案件审查会议上提出这个报告。
随后调查官员尝试了大约两周寻找梅根和她的母亲，但没有成功。随后，她被派去执行其他任务，再也没有跟进这个案件。
审查小组报告认为，调查官员和负责人未能遵循既定程序，也没有采取适当行动。”
审查小组在报告中提出了七项改进建议：
1. 所有虐童案件必须由专业的儿童保护案件管理机构处理。审查小组认为，像Beyond Social Services这样的社区机构，虽然可以发现问题，但不具备管理复杂虐童案件的能力和资源。因此，所有虐童案件应该尽早转交给专业机构，并为这些专业机构配备足够的资源。
2. 建立上诉机制，解决机构间对风险级别的分歧。 当不同机构对案件的严重程度有不同看法时，应该有一个客观的机制来裁决，而不是互相推诿。
3. 重新审视ECDA在案件分流中的角色。 目前，幼儿园发现中等风险的虐童案件后，需要先咨询ECDA的许可官员。但这些官员并不是儿童保护专家，可能会延误案件的处理。审查小组建议MSF重新评估这一流程。
4. 消除“只有家属能报警”的错误观念。
5. 定期在机构间分享重大案件的教训。 目前，MSF在发生儿童死亡案件后，通常只与涉事机构进行双边审查，不会向整个行业公开。审查小组认为，应该建立一个安全的平台，让所有机构都能从悲剧中学习。
6. 加强对所有与儿童接触的专业人员的培训。 不仅是儿童保护机构，所有与儿童打交道的人——包括幼儿园老师、社区工作者——都应该接受儿童安全培训，知道如何识别和报告虐待。
7. 为儿童保护从业者提供更多心理支持。 审查小组注意到，参与梅根案件的从业者也受到了很大的心理创伤，一直在质疑自己“是否做得足够”。儿童保护是一项高压工作，社会应该给予这些从业者更多的支持和理解。
