# 吴作栋揭秘新加坡医疗保健体系建立的辛苦历程

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Published: 2021-11-20
Source: 狮城新闻

**编者按：**新加坡医疗保健系统世界闻名，本文介绍了吴作栋当年推行保健储蓄政策所遇到的困难，以及所做的努力。（来源：新加坡眼公众号，点击阅读原文浏览更多精彩内容。）

李光耀可不是一个能被轻易阻挠或置之不理的人。可是自1975 年以来，已经整整六年了，他的老战友杜进才始终拒绝妥协。时任总理的李光耀为了如何避免新加坡的医疗预算持续增加乃至最终失控而大伤脑筋，遂萌生了一个新想法：与其全然依赖税收来维持全国医疗保健开支，他希望每一个人也能为各自的医疗需求承担责任。李光耀的计划是，利用新加坡的退休金制度——“公积金制度”（1）

来做到这一点。他在《李光耀回忆录》一书中是这么写的：“……我提出建议：要每一个人把自己一部分的公积金存款拨进一个特别户头，让大家也能各自承担自己的医药费。……而也因为个人得负责承担自己的医药费，这就可以防止人们滥用医疗服务。”（2） 

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（图源自：TheStar）

可是当时的卫生部长杜进才断然拒绝这项建议。杜进才刚到过中国北京的医院考察，对中国政府为举国上下提供免费医疗服务的做法十分佩服。专门研究卫生医疗政策的经济学家潘家鸿分析，这位元老级部长把自己所信奉的社会主义理念也引进了卫生部。“杜进才的意识形态观念很强，他主张建立一套以税收为基础的再分配医疗体系， 向富人征税来救济穷人。这个理念如果那么容易落实，社会主义早就成功了。可事实却是，共产主义失败了。”杜进才所谓的中国经验， 在李光耀眼中全是废话。李光耀在回忆录中写道：“我说我不相信他们能为所有北京人提供那种水平的医疗服务，更别说是为全中国人民。”（3）

这位总理继续推动自己的想法，于1977年得以向前跨出了一小步：规定每个公积金会员从每月收入拨出1%，用以支付自己和家人的医疗开销。但这仍是不足够的。根据卫生部的计算，每个人必须拨出公积金户头中6% 至8% 存款，才足以应付医疗开销。

1981年，李光耀在好几个课题上都与杜进才意见相左；于是，他毅然撤除杜进才的卫生部长职务，将他调离内阁。杜进才当时的身份还是人民行动党主席，使得这次人事调动愈发显得突兀。而获李光耀钦点以取代杜进才坐上卫生部长位子的，赫然是蹿升迅速的吴作栋， 这更是让许多人大跌眼镜。当年，卫生部在外界眼中并非重量级部门，当时在卫生部任职的年轻官员许文远就透露，杜进才私下称这个部门为“灰姑娘部门”，意指这个部门的所作所为总是被外界视为理所当然，所付出的大多未受到应有的认可。吴作栋调任卫生部，在大多数人眼中就是贬职。可是卫生部的官员却有另一番解读。许文远说：“他可是迅速蹿起的政坛明日之星啊，怎么会突然调来掌管一个‘灰姑娘部门’？大家的反应也很惊讶，都在想：我们怎么突然变得那么重要了，须得由一位重量级人物来掌管？”

可是李光耀很清楚自己对这位年轻挺拔、真命天子似的吴作栋有着什么样的要求和期许。“他了解我的构想：提供良好的保健服务， 但同时要求人们共同承担费用，以确保它不被滥用而又能控制成本。保健津贴固然有必要，却可能对预算造成极大的浪费和破坏。”结果，吴作栋在三年内落实了李光耀的想法，制定了全球首个国家医疗储蓄基金，那就是：“保健储蓄计划”。 

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（图源自：吴作栋 Facebook）

虽说吴作栋并非出身医疗界专业领域，但是从某个角度看，他确实是担负起这项工作的理想人选。多年后，他在1991年国庆群众大会演说中，谈到自己年少丧父的经历如何形塑他日后对医疗保健政策的想法：“一个人早逝对家属造成的冲击，我能感同身受。但是如果我还能为当事人和他的家属做些什么，我一定会设法避免让这个人过早离世。所以我一定会确保每一个国民都能负担得起基本的医疗保健服务。”曾对吴作栋卫生部长任内的作为做过大量研究工作的潘家鸿分析，他出身贫寒，在卫生条件恶劣且拥挤不堪的巴西班让长大，这样的环境让他愈发渴望为人们创建一个现代化的医疗保健体系。这位李光耀公共政策学院的政经观察家说：“经历过蹲坑茅厕时代的人， 会对保健与卫生服务心存感恩。”

吴作栋掌管卫生部，不光是为医疗体系引进了经济学家的诠释和方法，也融入了私人企业界的原则—— 扩大价值、减少浪费。生产力和效率遂成了医疗体系的关键词。潘家鸿说：“新加坡是第一个将经济动力融入医疗保健领域的国家。政府要新加坡人保持健康，不仅仅为了强身健体，也是为了加强生产力，让自己更有能力为经济作出贡献。政府也不准备乱花钱造成浪费，钱绝对要花得有效率。这种视角，也只可能出自一位经济学家！” 

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（图源自：吴作栋 Facebook）

对吴作栋来说，医疗卫生领域成了他在政坛上的第一幅画布， 让他不只挥洒出一幅愿景，也同时为许多微小细节精心绘上斑斓色彩—— 寓意上也是字面上的色彩—— 并绘出一幅可长久持续的伟大医疗画作。而这幅巨作中最耀眼的亮点，莫过于保健储蓄政策了。这项计划背后的思考再清楚不过：在人口不断老化的大背景下，劳动力会日益萎缩，税收也会相应减少，因此新加坡的医疗制度不能再以税收作为主要融资来源。取而代之的解决方案是，实行强制性个人储蓄计划来应付住院费。这类计划也能将医疗保健服务水平与经济发展变数脱钩。当人人都承担各自的部分医药费，自然也能有效减少滥用和浪费的现象。“否则到头来，用的是大众的钱，责任却无人担当。”

潘家鸿如此总结。 可是要向公众宣传保健储蓄计划却很棘手。吴作栋在1982年3月第一次宣布计划大纲，当时距离安顺区补选才刚过五个月，坊间民怨高涨，李光耀和人民行动党在享有民众近乎20年不容置疑的绝对信任之后，初次感受到民心动摇。更何况保健储蓄政策是政府自1968 年允许动用公积金购屋后，第一次大动作把手伸进人们的公积金存款，取之充作非退休用途。民众当然起了戒心。吴作栋回忆道：“我们这一回是要动用人们的公积金存款充作前所未有的新用途。人们都在议论纷纷……政府究竟想要怎么样？大家有理由怀疑。这只是第一步吗？接下来你还会如何动用我的公积金存款？这笔钱可是要留到退休的，怎么就突然间冒出了个保健储蓄来。”

这项政策也在行动党党内引起很大的反弹，杜进才的反对尤其强烈，甚至在1983年8月31日国会为保健储蓄政策进行表决时，以不在场的方式拒绝投票。（4）

他在前一日的国会辩论上阐释立场时说：“为国民提供医疗保健设施必须是一种社会责任。不能说一个人不幸患上某种疾病，就是咎由自取，得自己负责寻找医疗设施来治病。医疗保健是每个政府应负起的社会责任，是全世界政府都公认的社会责任， 在把每个个人组织成社会的过程中是不可或缺的环节，也是一个社会文明程度的指标。”针对医疗设施被滥用的可能性，杜进才以丰富幽默的言辞猛烈抨击吴作栋：“认定人们喜欢生病，仿佛像上超市购物一样可以自由选择患上哪一种病症，或者以为人们喜欢把医院当酒店去度个周末，或是把医院提供的食物视为菜单点菜或自助餐，是一种极度危险的假设。简直是有悖常理的政治宣传。”（5）

吴作栋从一开始就知道，保健储蓄计划要顺利推行，他必须争取广大民众的支持。他说：“我们这些年轻部长缺少的是与人民之间的默契。人民信任的是李先生，相信的是上一代政府。”于是，他启动了长达一年的民意征询活动，到全岛各地走透透，去解说政策，搜集民意。如此这般大规模征询民意的活动在当时的新加坡几乎是前所未见的。“李先生会说：‘何需如此大费周章搜集民意？做个决定，然后行动。’”吴作栋笑着说。“可是我很早就意识到自己并不是李光耀。做人一定要实际。必须量力而为。想要有什么作为，就非得先问自己能不能办到。”

许文远回忆起这段过程时说，吴作栋付出了很大的耐心，领导民意征询活动，还亲自主持多场对话会。“卫生部办了好多场大大小小的对话会，单方面广播、小范围广播、互动对话会，也通过电台、电视、报章广为宣传。当时还没有社交媒体。大家都踊跃参与。我自己也主持了近乎上百场对话会，对象包括工会、基层组织、专业团体、雇主、学者等等。”

民间抛出了不少尖锐提问。有些人唯恐他们也许这辈子都用不上保健储蓄存款，甚至还有人冷不防地问吴作栋，自己死后能否动用保健储蓄存款来给自己买副棺材。他说：“答案是可以。我告诉他，保健储蓄存款在人死后仍会是属于他的，这是他的遗产。可是当然，人死后不可能为自己买棺材，必须由别人代劳。但钱肯定可以由保健储蓄来支付，因为到时候保健储蓄会成为已故者的遗产。在场的人都鼓起掌来。”

其他人关注的是，为什么自己需要自付部分医药费。许文远说， 吴作栋当时引用“自助餐症候群”的比喻向人民作出解释。“这个比喻很容易就让新加坡人产生共鸣。自助餐价格以人头计算，人人都付同一个价，所以食客总是将食物盛满整个碟子，多过自己所需要的或吃得下的，造成浪费食物。食物消耗量大，意味着餐馆的营运成本增加，业者到头来只会调高自助餐收费，把更高的营运成本转嫁到食客身上。天下没有白吃的午餐，绕了一圈后病患还是得承担医疗开支， 只不过从保险投保人身份换成纳税人而已。”

这些对话会、交流会何其累人，但吴作栋却觉得很受用，因为可以让他和卫生部团队更好地体察民情。许文远说：“我记得他当时说过：‘每一回，我们都会有所收获。’”民意征询活动如此频密而广泛地开展，乃至后来对话会与会者都对吴作栋和卫生部官员的说辞听得有些烦了。“好多人甚至坦白对我们说：拜托你们就直接行动吧！”许文远说着，笑了出声。“后来出席率越来越低，我在基层活动上主持的最后一场对话会才吸引了区区两个人出席！吴作栋这时告诉我：是时候了，将计划付诸实行吧！我上了宝贵的一课，学到了该如何在推行一项具争议性的政策的同时，也能维持人民的信任。” 

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（图源自：吴作栋 Facebook）

保健储蓄政策的基础工作成效斐然。在后来吴作栋当上总理、并以协商式民主奠定其鲜明的领导风格之后，保健储蓄政策更成了他深具代表性的一项政策。吴作栋说：“制定保健储蓄政策的经验成了我对自己的一个重要提醒，日后再遇到棘手问题，我一定会再次走进民间去说明解释，而不是写一篇滴水不漏的讲稿然后公开发表。”征询民意绝非只是一场公关秀而已。人民的顾虑和关注点，他全听进去， 再对保健储蓄计划进行适当修订。原本拟议将公积金总缴交率调高六个百分点，但这却会无形中压缩了雇员的实得工资；最终，吴作栋只将公积金缴交率调高一个百分点，余下的再从公积金特别户头存款拨入保健储蓄户头。（6）

有了人民的信任为后盾，也让他更有信心迎接党内就保健储蓄计划而向这位卫生部长发出的重重挑战。

李光耀担心吴作栋无法招架杜进才在国会中的连番攻击。吴作栋说：“李先生很好，他问我需不需要他在国会中发言，回应杜博士。毕竟杜博士掌管卫生部好多年了，对卫生课题他肯定懂得比我多得多；而我当时不过是个才刚上任的年轻卫生部长。李先生担心我无法很好地说明政策。我说不需要，我可以自己处理。”他果然从容地应付了质询，论述清晰却又不失体面地消除了反对者的敌意。他在1983年对国会作出总结时说：“他（杜博士）的基本论述是：医疗保健是任何政府的社会责任。就这一点，我们无从反对。医疗保健的确应该是任何政府的基本社会责任，却并非只该由政府独自扛起。但这也不意味着政府只能通过大量配发免费药物或大量津贴医药费来履行这项社会责任。”

吴作栋也向杜进才回抛几个尖锐问题：“他能不能保证我们会持续取得8%的经济增长？能不能保证新加坡再也不会面对失业问题？大家不要忘了我们才刚在不久前经历过超出10%的失业率。”他接着补充说：“众所周知，新加坡非常依赖出口贸易，输出货品和服务。万一国际金融体系崩溃，或者全球陷入经济萧条，我们要上哪儿、去向谁征税？太多人会连饭碗都保不住！这个国会能不能担保新加坡绝对不会出现一位恣意挥霍的财长？我们可以保证10年、20年，但绝非永远。一旦出现一任挥霍无度的政府或财政部长，那么这个国家的所有资源将化为乌有。到了那个时候，我们上哪里找足够资金提供医疗服务？要怎么为医生护士支付薪水？又该如何确保医院和门诊都维持高水平？”

不过吴作栋也并不认为杜进才是在存心“找茬”，因为他并没有试图推翻自己的这位卫生部长接班人提出的论点。吴作栋说：“他就是阐述了反对保健储蓄政策的理由。我后来一一回复了……他也就没再纠缠下去。”不出所料地，保健储蓄政策在行动党主导的国会中表决通过。但让人侧目的是，民众居然在毫无一丝争议的情况下全然接受了这项政策。到了1984年4月保健储蓄政策在政府医院实行时， 吴作栋已足足做了两年的准备工作。许文远称之为良好政策的范例。他说：“因为有了之前所有的努力和耐心，真正执行起来根本不算什么。任何好政策就该是这个样子的。最糟糕的情况是，准备工作未做足就仓促推行政策，人们在政策推行后才纷纷在问：‘这究竟是怎么一回事？’然后质问政府为什么要那么做。那就会是非常恶劣的施政作风。”潘家鸿也同意这个说法：“保健储蓄计划开始推行时，简直是完全不费吹灰之力！保健储蓄政策是吴作栋留下的遗产，让人人皆大欢喜。吴作栋堪称是医疗制度的革新者。” 

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（图源自：吴作栋 Facebook）

到了1984年4月，保健储蓄政策正式执行，吴作栋已经在政坛和政府累积了八年的工作经验与成就。对这么一个懵懂出道、每一步又总是走得如此出乎意料的政治人物来说，如此成就算是非常了不起了。他统筹并率领人民行动党打胜了一届全国大选和一场补选；却也领导过一次失败的补选，见证了安顺区支持率偏离常轨地陷入低谷， 遭遇重挫。在政府中，他发表过三次财政预算案，也曾成功推动一些重要却棘手的政策，例如高工资政策和保健储蓄政策。

《亚洲杂志》在1989年为吴作栋写了一篇人物特写：“他犹如被吸入公共服务体制中，所接触的每一份工作都实现了转型蜕变。” 他在1984年交出的这一份八年成绩单，虽然也谈不上是完美无瑕，但却也堪称亮丽辉煌，足以让他脱颖而出，成为第二代领导层当中最为出类拔萃的接班人。这一地位也在同一年年终正式奠定。新加坡建国史上头一回，李光耀的接班人将在国人眼前正式、公开地，粉墨登场。

本文节选自世界科技出版社出版的《高难任务·吴作栋传》一书中。 

1.“公积金制度”（Central Provident Fund Scheme，英文简称CPF）是新加坡政府为公民和永久居民所设的强制性储蓄计划，雇员和雇主双方每月须把工资的一部分拨入“公积金”储蓄户头，由人力部属下的公积金局掌管。雇员可在达到退休年龄后全额或分阶段提取公积金累计存款，充当退休后生活的经济保障。

2.李光耀着，《联合早报》编务团翻译，《李光耀回忆录1965–2000》（新加坡：《联合早报》，2000年），第118页。

3.同上。

4.“针对全民保健计划，议员纷纷提出批评”，《联合晚报》，1983年8月31日，第7页；“国会原则上批准保健储蓄计划”，《联合早报》，1983年9月1日，第1页。

5.“杜进才大力反对实行保健储蓄计划”，《联合早报》，1983年8月31日，第7页。

6.新加坡政府原本拟议自1983年7月1日实施保健储蓄计划起，将公积金总缴交率从原有的45%增加到50%，当中40%拨入普通户头，4%进入特别户头，6%存入保健储蓄户头。而后为了避免削减雇员实得工资作出调整，修订后的保健储蓄政策为公积金总缴交率46%，只比原来稍加了一个百分点，当中40%仍拨入普通户头，其余6%拨入特别户头，作保健储蓄用途。详情见“公积金特别户口供保健储蓄用途”，《联合早报》，1983年8月31日，第1页。

（潘家鸿，李光耀公共政策学院医疗政策经济学家）