新加坡實驗室又出錯,這回誤將233個未化驗的冠病拭子樣本直接丟棄銷毀

2020/10/13   •   1萬閱
新加坡一家私人實驗室Quest Laboratories上周五意外丟棄233個仍未化驗的冠狀病毒拭子樣本引發關注。這起事件暴露了在拭子檢測計劃(SASH)下,實驗室運送及處理樣本的流程漏洞。實驗室已對此事件進行內部調查,並採取新措施,包括顏色標註和雙人驗證,以避免類似事件再次發生,展現了對醫護人員的理解與支持。
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在拭子檢測計劃(Swab-and-Send Home)下,採樣後的拭子樣本將送到實驗室進一步檢測。(海峽時報)

作者 鄭智浩

加坡一家私人實驗室Quest Laboratories上周五(9日)被發現意外丟棄233個仍未化驗的2019冠狀病毒拭子樣本。

據《海峽時報》稱,這批受影響的拭子樣本是在拭子檢測計劃(Swab-and-Send Home,簡稱SASH)下,由本地各大診所運往該實驗室進行化驗的。滿足SASH計劃特定條件的病人,在診所進行冠病拭子檢測後,即可返家等待化驗結果,一般需等待三個工作日。

受影響的233個樣本是在上周三(7日)被意外丟棄,但直至兩天後各診所開始詢問Quest Laboratories有關患者的檢驗結果時,才有實驗室員工發現拭子樣本被意外丟棄銷毀。

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Quest Laboratories的前台。(Quest Laboratories官網) Quest Laboratories展開內部調查後發現,實驗室員工是在運送交接與丟棄樣本的環節出了紕漏,沒有遵守該實驗室制定的標準作業程序(Standard Operating Procedure,簡稱SOP)。

疏忽:事發時,實驗室的一名內部快遞員正將新樣本交給前台人員。同一時間,實驗室員工也正在銷毀舊樣本;

疏忽:實驗室員工在接收新樣本的區域內銷毀舊樣本,導致仍還未化驗的新樣本錯誤被丟棄銷毀。

Quest Laboratories發言人昨天(12日)接受《海峽時報》訪問時指出,這批拭子樣本「在化驗前被不慎丟棄」,但沒有發現其它批次的樣本受影響。

截至前天(11日),Quest Laboratories已通知了受影響的87家診所,也有102名患者重新接受檢測,檢測結果都呈陰性。

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(Quest Laboratories官網)

衛生部:將採取必要的糾正和預防措施

衛生部目前正與Quest Laboratories及各診所合作,儘快聯絡受影響的患者,安排他們重新進行拭子檢測。

衛生部表示,將嚴肅看待這起意外事件,也正在調查事發原因。若有需要,衛生部將採取「必要的糾正和預防措施」,以確保同類事件不再發生。

衛生部表示: 「若調查發現實驗室有任何違反規定的行為,我們將採取適當的行動。同時,我們也要提醒其它得到許可證的實驗室必須確保員工得到適當的培訓,並遵守實驗室的標準作業程序。」

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新加坡衛生部。(海峽時報)

這並非本地首次出現冠病拭子檢測在實驗室化驗的環節出錯的事件。

9月初,新加坡衛生部曾在累計病例中刪除41起病例,因為這些病例出現了「行政失誤」,本應是「陰性」卻被計入確診病例總數。

衛生部在9月5日答覆《聯合早報》詢問時指出,出問題的病例是在過去幾個月被計入確診病例總數內。這些檢測結果應為陰性的病例,多數是錯誤或重複記錄等行政失誤導致的,又或是在經過實驗室調查和臨床醫生評估檢測結果後,被重新歸類。

7月14日,衛生部與陳篤生醫院聯合發文告澄清,陳篤生醫院實驗室將裕廊西中學13歲女學生的拭子樣本與另一名確診客工的樣本標記錯誤,導致女生的檢測結果被記錄為陽性,後證實為虛驚一場,女學生並未感染冠病,病毒也沒在校園內傳播。

5月11日,本地一間私人實驗室因試劑盒檢測儀器校準出錯,導致35人被錯誤歸為確診病例。當時衛生部表示,將為實驗室擬定一套指導原則,列出必須遵循的標準程序,以確保檢測準確進行。

網民:可原諒實驗室疏忽 應給予工作人員正面支持

可想而知,這起最新的疏忽事件被報道後,自然引來大批網民關注。

部分網民不能容忍實驗室犯下這樣的疏忽,尤其目前正處於冠病疫情大流行的敏感時期。

有網民說,他曾在醫院經歷過幾次(重新檢測),並猜測病患被要求進行類似冠病檢測「有可能」是出現了同樣的情況。

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當然也有網民憤而表示應開除那名粗心大意的員工。但大部分網民依然能夠體諒實驗室工作人員的處境。自冠病暴發以來,他們就不間斷地化驗著大量的拭子樣本。

以下這則獲最多人點贊的留言寫道: 「你知道自疫情暴發以來,哪些人一直在不知疲倦地工作嗎?就是這些在實驗室工作的人!還有研究人員!」

她認為這些疏忽都是可以被原諒的,至少他們沒有像某些「大人物」那樣掩蓋錯誤。這名網民要求大家給予實驗室工作人員正面支持,畢竟在疫情結束前,他們是我們必須依賴的一群人。大家或多或少在疫情期間都受到情緒、生理、精神與經濟上的衝擊,實驗室員工也不例外。

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實驗室:制定新措施避免發生類似事件

Quest Laboratories發言人表示,所有相關員工已被告知造成本次事件的具體問題和後果,涉及疏忽行為的該名內部快遞員也將得到紀律處分。實驗室已對本次事件進行檢討,並採取了糾正及預防措施。

該實驗室的執行長Ginny Foo指出,他們非常認真遵守保管鏈(chain of custody)的相關程序。她透露,該實驗室在新加坡每年處理超過650萬份樣本,這是第一次發生樣本意外被丟棄的事件。

Ginny Foo說:

然而,任何類似的疏忽都是不能接受的。我們已經對保管鏈進行了檢討,並根據新的標準作業程序來重新培訓員工。」

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醫療人員替患者進行拭子檢測。(淡馬錫基金會)

實驗室推行的新措施包括:為在運送中的樣本試管貼上顏色標註,以及要求員工進行第二驗證步驟(second verification step)。

貼上顏色標註的新樣本可以輕易與完成化驗後的舊樣本區分開來,避免未化驗的新樣本與即將被銷毀的舊樣本混淆。

實驗室新制定的第二驗證步驟,則要求所有樣本在丟棄銷毀前,必須由兩名員工驗證及簽字。

對於這起事件,Ginny Foo深表遺憾。她說: 「我對實驗室的體系失靈以及由此事件帶給患者、醫生以及診所員工造成的不便,深表遺憾。我們最優先的考慮,一如既往地,依然是我們的患者、醫療服務人員以及居住社區的安全。」

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