# 從專科走向全科（二）

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Published: 2019-11-13
Source: 獅城新聞

本文原創作者：

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在基礎醫療保障方面，我想說新加坡的老百姓幸福得不要不要的。新加坡的政府組屋樓下，地鐵站附近，商貿中心，寫字樓，處處可見私立全科診所。據新加坡衛生部統計，全島721平方公里的土地上，有大概1700家私立全科診所，可以滿足**80%** 的基礎醫療需要。另外20%的基礎醫療，由政府管轄的20間大型門診（號稱polyclinic）以及一些慈善事業贊助的診所完成。這些星羅棋布的診所，讓新加坡人民幾乎跨出院子門口就能得到醫療服務，確實是實現了基礎醫療無障礙。

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上圖為政府診所

雖然幾乎所有私立診所的服務範圍都涵蓋全科醫學的重要板塊，也就是內外婦兒神以及老年醫學，但不同的私立診所也有自己的講究。

**不少私立診所位於政府組屋樓下**，『巴剎』（類似於社區菜市場大賣場）核心區。為方便居民全天制就診，這些診所多半傍晚都有營業。由於處於居民生活區，診所的接診對象從嗷嗷待哺的嬰兒，至耄耄之年的建國一代，從心系柴米油鹽絮絮叨叨的家庭主婦，到力求短平快三分鐘解決問題的江湖鬥士。病種也相對豐富，急的慢的，切菜剁到手指頭的，難言之隱欲語還休的；忙的時候候診區坐滿了，腰腿好的病人就先拿號，然後去菜場買個菜，差不多的時候再回來就診。這些診所，統一稱為『HDB heartland clinic』（就是居民中心診所）。

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上圖為政府組屋樓下診所

**早期的heartland clinic**，多是國大醫學院或英，澳醫學院的畢業生獨立行醫開闢的場所。所以多數診所**只有一名醫生**（也是老闆）從早到晚守著，候著。靠著口碑和鄰里，病人慢慢多起來，然後一做就是一輩子，門前的巴剎拆了又修，修了又拆，診所卻還是那個門面，還是那個醫生，只是青絲已成白髮，剛畢業的毛手毛腳小大夫，已經成長為附近童叟皆知的老醫生；而Ta看過的病人，也讀完書，結了婚，生了孩子甚至有了孫子，但凡有個頭痛腦熱還是選擇去自己的老家庭醫生那裡看看。

前不久新加坡的媒體提到86歲的家庭醫生Dr Chan，在行醫55年後，宣布放下聽診器，退休！周圍的居民聞此消息，紛紛在社交媒體上留言，感懷Dr Chan對社區的貢獻。據說，忙的時候，他一天能看到百多號患者。

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這樣的heartland clinic，對全科醫生自身的成長頗有益處。病種見得多，思維才可能活躍，醫患接觸頻繁，長期隨診方便。當然，這種診所對醫生也是考驗。獨自一人，沒有夥伴，沒有護士，沒有藥師，沒有輔助醫療團隊。遇到搞不定的時候，在當代尚可以發個微信請求朋友圈支招，搜索uptodate快速充電；放在過去信息不發達的年代，可以想像當值醫生得多麼勇敢多麼智慧。另外，heartland 獨自開業的醫生得夠毅力夠堅韌。想像一下，從開業那一天起，等著病人從『零』到有，從一個到十個，這段日子該有多煎熬啊。

**地鐵站，商貿中心，寫字樓的診所**，往往不是由一個醫生自己出資經營的，畢竟，一個人沒有雄厚的經濟基礎，很難在這些黃金地段開闢門面。這些地段的診所，基本是醫療大集團的天下。新加坡最有故事的兩大醫療集團是萊佛士和百盛。近年來，又有一些新的醫療團體出現，這些團體通常由幾個醫生為核心，有的自己出資，有的貸款，開闢醫療服務鏈。這些黃金地段的診所，傾向於看客流，面對的客戶更多是商業中心的員工，中青年居多，必然少了嬰幼兒與老人，疾病譜也更偏向於急性病症，慢性病的隨訪比較困難。

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上圖為大型醫療集團旗下連鎖診所

商圈與寫字樓的全科醫生，也會遇到一些特殊的挑戰，我們私下裡（現在變成公開了）稱為『challenging patients』。要知道金融圈和寫字樓里的知識分子，思維開闊，喜歡琢磨，喜歡挑戰自己不知道的領域，不時找些問題來詢問醫生；從醫生的專業眼光看，這些問題大多不是問題，但秉著醫者初心，還是會認真解答。

有位醫生朋友非常可愛，放了本解剖學圖譜在診所，時不時下載官方疾病指南，和好學的『病人』逐句釋疑。談及感受如何，這位老兄的回答有點意思：Who says doctors only treat the sick? Doctors educate the otherwise Going to Be Sick。這簡直就是現代東南亞版的『上醫治未病『嘛。不過細細想來，這也算是全科重視『health promotion』------疾病預防和健康宣教的體現咯。

由於病種的相對局限，黃金地段的診所呆久了，總會有些審美疲勞。為了讓醫生保持工作熱情和學習熱情，醫療集團往往支持醫生在不同地方輪流出診，以活躍思想和筋骨。所以，黃金地段的醫生，相對於HDB heartland的醫生，流動性也比較大。

新加坡是個移民國家。2019年的統計，新加坡的外來勞工總共138萬，占新加坡勞動力的36%，其中97萬外勞拿到的只是工作簽證，55萬外勞從事的是家政服務業和建築業。外來勞工要定期體檢，某些特殊行業的外來勞工，還要定期篩查相關職業病。比如，西海岸船廠的，每年要篩查噪音性耳聾；裕廊島石油業的，要定期檢查揮發性化學物質對皮膚，肺等臟器的影響；負責新加坡綠化除蟲工作的外勞，定期要篩查呼吸道及血液疾病。這是個龐大的醫療市場，基本都在全科層面進行。

因此，新加坡全科醫學的基礎培訓，必然包括基本的**職業病培訓**。如果某些全科醫生對職業病感興趣，在拿到全科學位後，還可以進一步深入學習職業病學，獲得專門的學位後，可以擔當更多職業病篩查和隨診方面的工作。

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不少全科醫生半工半讀，每過幾年就刷新一個學位。我曾經見到一位老家庭醫生，工作章打下去，齊嘩嘩的五個專業學位。對精神醫學感興趣的全科醫生，可以參加新加坡精神疾病研究院提供的精神病學位培訓，學制一年，主要內容是常見的精神心理疾病的門診處理，也包括認知行為治療和心理諮詢的課程；另外還有皮膚科，舒緩醫學，老年醫學，甚至運動醫學等培訓課程。雖然完成這些課程並通過考核並不能讓全科醫生得到專科的頭銜和待遇，但所學知識和技巧有助於全科醫生在工作中更加遊刃有餘，在提供更好更全面的醫療服務的同時，有機會成長為一個獨立，自信，不忘初心的自由執業者。

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