# 新加坡抗疫的基礎——淺談全科醫療

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Published: 2020-04-03
Source: 獅城新聞

張文宏主任的新加坡」武當派「抗疫評價讓新加坡遍布全島的上千家全科診所走入大家的關注視線內，作為整個新加坡醫療體系的最基礎環節，在新加坡全科診所執業的醫生到底需要掌握哪些知識技能，經過怎樣的全科醫學培訓才能臨危受命，沖在篩查的最前線，面對疫情穩中有序地展開工作呢？

藉此機會讓7哥給大家介紹一下新加坡的全科醫療體系。

本文原創作者：7哥 

****一、 從醫療專業角度來認識全科醫學****

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**全科醫學是一門以病人為中心，提供基礎醫療和醫療保健的專科。**它能夠根據病人的具體需求，合理安排醫療資源，為病人提供長期持續的全方位醫療服務。

**全科醫學是一門系統的醫學專科，與各個專科緊密聯繫的同時，又獨立於其他醫學專科。**全科醫學的知識面幾乎涵蓋了所有醫學專科，同時又有自己獨特的專注點。全科醫學不僅僅是內、外、婦、兒、神等各個專科的簡單拼湊，它更注重從病人自身出發，在為病人提供醫療服務的同時，更多將病人視作一個身處於現代社會的個體，從生理、心理和社會因素去全方位地聆聽病人的訴求，分析病人的需求，提供醫療建議、指導和治療。

**全科醫學有自己獨特的培訓體系。**在新加坡，標準的全科醫學培訓（Family Medicine Residency）為時3年。前2年為醫院輪轉，期間涵蓋基本內科、老年科、基本外科、骨科、泌尿科、婦產科、兒科、急診科（成人、兒童）、耳鼻喉、皮膚科、康復科、運動醫學科、社區醫院等等，輪轉過程中每周會有固定的時間在家庭醫學門診部出門診和繼續教學，最後一年全部時間在家庭醫學門診部出教學門診。期間將會有高年資教職員工全程陪同，和培訓生一起看病人，提出指導意見，共同討論診療方案。3年培訓結束之後參加畢業考試，考試分筆試和面試，考試通過會授予新加坡國立大學全科醫學碩士學位Master of Medicine in Family Medicine（MMed FM）。

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**二、 新加坡全科醫學評價體系** 新加坡全科醫學培訓以嚴格著稱，其對培訓生的要求主要包括**六大核心技能**： 

臨床知識 

服務病人的能力 

職業修養 

溝通及交流技巧 

在實踐中深造的能力 

臨床實踐與醫療系統結合的能力 

在每周的門診教學過程中，帶教醫生會一步步引導培訓生從全科醫學的角度去問診分析和制定診療計劃，期間會提出很多很有挑戰性的問題，需要培訓生自己去尋找答案。培訓期間會要求培訓生根據自己的實際情況擬定個人學習大綱，帶教醫生隨時監督。帶教醫生定期會對培訓生的培訓進展有一個評價，結合過去的表現提出意見，對不足之處提出批評，如果培訓生不能達到某個階段的培訓要求，帶教醫生有權利要求他重複特定培訓階段直至達標。

培訓期間的**評價體系**包括： 

帶教醫生對培訓生診療過程的現場評估

輪轉期間的規定病例的完成程度

帶教模擬問診表現

病例討論表現

同行評議

每年筆試成績

培訓結束後培訓生應該具備上述六大核心技能，在日常的醫療實踐中能夠獨當一面，在提供全面服務的同時也能將全科醫療的理念傳授給年輕一代醫生。 

**三、 舉例說明**

說了這麼多，也許各位對全科醫學還是沒有一個直觀的概念。讓我翻譯成人話，換個角度試著給講講。

舉個例子，最近你周圍接二連三有親友同事高血壓，中風。你也有點擔心，特意約了個心內科專家號，諮詢高血壓相關問題。你的運氣不錯，很多人花了上千塊也掛不上這個專家的黃牛號。專家不負期望，把高血壓的前因後果都給你解釋得明明白白，你的血壓很好，血脂正常，中風的幾率很小，專家真誠地告訴你，別焦慮。你很滿意他的解釋。 臨出門，你突然想起自己的皮疹，於是又返身問，請問我這個皮疹您能給順便也看一眼嗎？然後，很可能，你那位心臟專家在耗盡了他的耐心之後會提高嗓門對你吼：「這個跟血壓沒有關係，去看皮膚科！」作為職場精英的你顯然不差那個掛號費，只是很不巧，今天，不，甚至這個禮拜的皮膚科專家號都已經售罄。怎麼辦？很絕望？感覺被醫院拋棄了？被專家背叛了？ 這個時候如果有一個號既能看高血壓，又能看皮疹，還能解決焦慮問題，該多好。是的，真有，就是全科。 

**四、 全科醫療體系的建立** **全科涵蓋了心臟科，神經科，甚至外科，婦產科，兒科，老年科……**這不就是個萬金油麼？不就是各個科都知道點，各個科又都不精，萬一誤診怎麼辦？

是的，誤診的風險是存在的。如果全科醫生孤立無援，那他也沒啥用武之地。說到全科醫學，我們更多時候是談論以全科為基礎的醫療系統。理論上，普通人群患病的機率是隨著疾病譜變化的，通俗語言講就是，常見病比不常見病常見。絕大部分的門診都是處理常見病，感冒/發燒/胃腸炎/偏頭痛，高血壓/糖尿病/高膽固醇，哮喘/鼻炎，痛經/焦慮/失眠。小部分是給不常見病的，比如風濕性關節炎/系統性紅斑狼瘡/肢端肥大/白血病等等。

**如何把有限的醫療資源用在最需要的地方**，得從國家制度層面統籌規劃，目前最行之有效的就是以全科為基礎的分級診療系統，最有名的包括英國NHS全民免費保健體系，美國以私人保險為主的體系，以及新加坡的**公私混搭體系**。

扯遠了。 簡單講，誤診漏診不可避免，但是風險可控。 分級診療系統做得好，可以降低誤診漏診風險，同時不浪費醫療資源。**全科初診，診斷存疑或者治療效果不佳，轉診上級醫院找專科醫生解決。** 同時全科還有很多專科所不具備的優勢，簡單用一句話概括就是：能陪你的病人一起變老。在新加坡，很多診所設在大的社區中心，很多全科醫生在那裡行醫幾十年，很多病人一家人都是同一個醫生的病人，從小孩的出生預防接種，小孩子踢球腳趾骨折，青少年的抑鬱焦慮，女孩子的避孕痛經，再到老年人的三高，可以說家庭醫生已經是很多家庭的一分子，他們可能比你還要了解你的家人。全科醫生通過這種與病人幾乎零距離的接觸，用自己的專業知識給病人提供健康諮詢服務，這個效果可比讓病人跑去大醫院排隊好得多。

新加坡的醫療體系有一點很有趣，政府有強制保險，每月工資的一小部分強制上繳做醫療保險，同時強烈建議有錢人去買私人保險，基本上半強制。這樣那些負擔不起私人保險的就會去**政府設立的診所**polyclinic（覆蓋大概20%的就診量）就診，而有私人保險者更多會去遍布全坡的**私立診所**（等待時間短，就近，環境和服務比公立好）。 

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上圖分別為新加坡的公立診所與大型醫療集團旗下的私立診所 新加坡的特點就是小而精，這裡行醫的全科醫生**全部都是**有行業協會監督的，**標準嚴格統一**，所以水平和醫德都沒得說。這一點如果放到更大的國家（比如我朝）可能執行起來會有很大困難，因為很難保證醫生水平一致。 

7哥：「選擇家庭醫生的初衷是終於不用值班了，干久了發現，能夠有機會傾聽病人的人生故事，和別人一起成長，能夠用自己的知識給別人的生活甚至人生都帶來改變，真的是一件很有成就感的事情。」 

附錄：全科醫學知識點大綱

全科醫學包括但不局限於以下知識點：

系統

常見疾病譜

常見主訴

1.心血管

-高血壓

-高血脂

-缺血性心臟病

-心臟衰竭

-房顫及其他心律紊亂

-動脈血管病：缺血性周圍血管病，主動脈瘤

-靜脈血管病：靜脈曲張

-胸痛

-心悸

-一過性暈厥、休克

-下肢水腫

-跛行

2.呼吸系統

-哮喘

-慢性阻塞性肺病

-肺炎

-支氣管擴張

-肺結核

-肺癌

-肺纖維化

-睡眠呼吸暫停綜合徵

-職業性肺病

-上呼吸道感染

-慢性咳嗽

-打鼾

-喘憋

-血痰

3.胃腸系統

-病毒性肝炎

-慢性肝病

-肝功能異常

-非酒精性脂肪肝

-消化道潰瘍

-消化不良

-胃食管反流

-膽石症

-胃腸道腫瘤：如結直腸癌

-痔瘡

-腸易激綜合徵

-炎性腸病

-腹痛

-腹瀉

-消化不良

-吞咽困難

-便秘

-便血

-黃疸

4.腎臟及泌尿系統

-慢性腎病

-急性腎損傷

-無痛非肉眼血尿

-無症狀膿尿

-蛋白尿

-腎病綜合徵

-腎小球腎炎

-下尿路感染

-腎盂腎炎

-腎結石

-前列腺增生

-前列腺癌

-男性勃起功能障礙

-尿痛

-血尿

-尿失禁

-性功能障礙

-男性生殖器相關問題

5.內分泌系統

-2型糖尿病

-甲亢

-甲狀腺結節

-骨質疏鬆

-肥胖

-男性乳腺發育

-肢端肥大症

-庫興綜合徵

-營養元素缺乏：缺鐵，維生素B12，葉酸缺乏

-頸部腫物

-體重增加

-體重減輕

6.風濕與肌肉骨骼系統

-痛風

-骨關節炎

-風濕性關節炎

-血清陰性脊柱關節炎

-系統性紅斑狼瘡

-過敏反應

-足底筋膜炎

-運動損傷

-扳機指

-關節腫、痛

-背痛

7.神經系統

-原發性頭痛

-中風

-一過性缺血性腦病

-外周神經病

-痴呆

-帕金森氏病

-重症肌無力

-貝爾面癱

-運動神經元病

-癲癇

-頭暈

-頭痛

-手抖

-肢體無力，如足下垂

-肢體麻痹

-乏力

8.心理精神科

-抑鬱

-焦慮

-適應性障礙

-躁狂抑鬱

-厭食症

-精神分裂

-酗酒

-人格障礙

-原發失眠

-失眠

-情緒低落以及自殺傾向

-戒酒

9.血液科

-貧血

-地中海貧血

-靜脈血栓

-出血性疾病

-血液系統惡性病

-血常規異常

-調整華法林

10.傳染病

-手足口病

-骨痛熱病

-胃腸炎

-水痘和帶狀皰疹

-皮膚疣

-結核

-性傳播疾病

-HIV

-發熱待查

-皮疹

-口腔潰瘍

-生殖器潰瘍

-陰道/尿道分泌物

11.婦產科

-子宮內膜異位

-原發性痛經

-避孕

-不孕不育

-多囊卵巢綜合徵

-盆腔炎

-陰道炎

-宮頸塗片解讀

-子宮脫垂

-性病

-產前檢查

-產後檢查

-哺乳相關知識

-妊娠高血壓

-妊娠糖尿病

-妊娠劇吐

-懷孕期間感染（泌尿系，水痘，生殖器皰疹）

-痛經

-月經不規律

-月經過量

-月經異常出血

-妊娠飲食，嘔吐

-產後抑鬱

-產後避孕

-哺乳相關

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