# 「四小龍」聚首2018 AAO 共話眼科視網膜最前沿

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Published: 2018-11-02
Source: 獅城新聞

上世紀六十年代至九十年代，韓國、台灣、香港和新加坡這四個經濟體因為經濟發展迅速而被稱為「亞洲四小龍」。現今，同樣在亞太地區，眼科界有四位小有名氣的視網膜醫師，他們不僅年齡相仿，在國際會議的交流中經常相見相聚，重要的是他們都活躍在國際學術會議的前沿，不僅在亞太地區擔任了重要的學術職位，而且在青年視網膜醫師的培養（如LDP項目）中起到了積極的作用，因此被稱為亞太視網膜領域的「新生四小龍」，他們分別是：香港中文大學的賴旭佑（Timothy Lai）教授、新加坡國立眼科中心Gemmy Cheung教授、北京同仁醫院張新媛教授和馬來西亞雙威醫療中心的馮仲賢（Kenneth Fong）教授。

**視網膜研究領域的突破性研究進展令人振奮**

Gemmy Cheung教授：AAO的Subspecialty Day一直以來都是相對專業、聚焦亞學科的會議日程，有很多有趣的議題。今年我也看到了一些最新的突破性研究，其中有兩個最讓我感到激動，一是在HAWK研究和HARRIER研究中使用brolucizumab，目前已經試驗到第96周，結果顯示患者依然維持著良好的視力增加，並且52～57％的患者在第一年只需每12周給藥一次，其中75％的患者可以維持這一治療間隔。另一項是FILLY研究，該研究報告了減緩地圖樣萎縮進展的有利結果。

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賴旭佑教授：我認為還有兩個非常重要的研究。一個是運用faricimab（RG7716）治療新生血管性AMD（nAMD）的STAIRWAY研究。該研究顯示，在治療第52周時，與每4周一次的雷珠單抗組相比，每12周一次的faricimab治療組顯示出穩定的視力改善結果。雖然這只是一項II期臨床研究，但結果已經表明faricimab的有效性，並且與雷珠單抗相比顯示出非劣效性，該藥很有可能會進入nAMD的III期研究。

另一個是LADDER研究，該研究致力於開發能夠持續給藥的眼內植入裝置。研究者選擇雷珠單抗作為藥物，結果兩次注射時間的平均間隔長達一年，有些患者甚至超過1年半。該研究雖也是一個早期階段的研究，但很值得期待，希望這項技術能夠得到改善，最終成為眼科醫師可選擇的治療方案之一。

張新媛教授：今年的Charles Schepen大獎頒給了在推動治療nAMD中做出了突出貢獻的美國麻省眼耳鼻喉醫院的Joan Miller 教授。這個獎項從2008年起到現在已經歷經11年時間，獲獎人均為在視網膜領域中非常傑出的醫師，其中包括導師Stanley Chang 教授（2011年）以及Lawrence Yannuzzi 教授（2013年）。Miller 教授是將光動力療法（PDT）引入眼科治療nAMD的發明人，也是我在哥倫比亞大學學習時參與的第一個臨床實驗（維速達爾）。除了前兩位教授提到的研究外，我對26周RGX-314治療nAMD的基因治療的實驗結果特別感興趣，相信很可能進入II期臨床試驗。另外就是人工視覺的研究成就，其中一項來自法國研究人員的報道，他們將無線的晶片（30um厚）植入5例患者的視網膜下，不僅安全性及耐受性良好，而且均從手動的視力達到了可辨認字母的提高。

馮仲賢教授：完全同意以上教授的意見。我自己也做了很多微脈衝雷射手術，所以很開心今天能夠跟大家一起討論關於它的應用。很多數據表明，雷射在各種黃斑疾病治療中仍大有作為，如閾值下雷射在DME和CNV治療中的應用，相關的臨床試驗也一直在進行當中，並已取得了令人振奮的前期結果， 這些結果也在會議中進行了報道。

OCT/OCTA 仍是視網膜影像學領域中的熱點與焦點

賴旭佑教授：OCTA對於某些患者非常有用，尤其是在螢光素血管造影（FA）檢測顯示RPE窗樣缺損，無法確定是否存在潛在的CNV時，利用 OCTA檢測這些區域的血流信號作用巨大。此外，有些患者會對螢光素染料過敏，而OCTA則可以安全使用。

儘管有用武之地，但該技術仍有很大的改進空間。現在的軟體每隔幾個月就有更新，分析和採集技術一直都在完善，不同製造商之間的競爭也將大大促進技術進步。我相信在未來3～5年內，我們還將看到更多的改進和完善。

張新媛教授：本次大會，在眼科影像學專題中，共9個講題就有7個是關於OCT和OCTA，可見OCT和OCTA影像學檢查在眼底病診療中的應用是越來越重要了。

隨著影像學的進展，眼底醫師對於眼底一些疾病的認識也不斷深入。OCT和OCTA有助於我們對疾病發病機理、臨床表型等的認識越來越深入。如掃頻源OCT（SS-OCT）對玻璃體和脈絡膜疾病的認識是非常深入的，不僅僅是因為SS-OCT即第三代OCT探測的波長比前兩代長，OCT/OCTA在近幾年來發展是最快的、最令人矚目。

馮仲賢教授：視網膜 Subspecialty Day在眾多的演講中我認為其中的的一大亮點就是關於OCT/OCTA的改進。設備的更新換代日新月異，發展飛速，給眼底病的診斷與治療帶來了衝擊。另外擁有OCTA儀器的公司也越來越多。在會議中的報道也非常多，結果令人振奮。

Gemmy Cheung教授：OCTA的使用經驗已經積累了數年。在nAMD和CNV的診斷方面，OCTA相對於FA的優勢明顯，甚至有些眼科中心為此減少了對FA的需求，尤其是對於亞臨床的新生血管、及非典型病例與中心性漿液性脈絡膜視網膜病（CSC）的鑑別等，OCTA較FA更有優勢。SS-OCT/OCTA代表了最新一代的OCT。

但是我們也應看到在可靠性、可重複性和各種設備的管理方面，仍需改進。因此，將其應用於日常的臨床決策和治療指導，還需要進一步更深入的研究。

**AMD和DME：基因治療值得關注**

張新媛教授：基因和幹細胞治療一直是眼科疾病研究的熱點與焦點。在會議中Heier教授報道的RGX-314基因治療nAMD的研究結果令人振奮。RGX-314用於傳送編碼抗VEGF fab的基因，以AAV8病毒作為載體，將載體植入於視網膜下，這是一項為期6個月的I期臨床實驗。根據報道，藥物的安全性是非常棒的，沒有明顯的眼局部以及全身的副作用發生，在6個月時平均BCVA字母在第二以及第三組中分別提高了7個及8個。結果還是非常令人振奮的，應該有望進入II期臨床試驗。

馮仲賢教授：許多基因型和表型在亞洲人群中都很少見，可能除了北美人以外，世界其他地區人都不受影響，但其治療原理是有理論依據的。

Gemmy Cheung教授：的確是這樣。即使進行了基因篩查，很多人也會因表型不同而無法接受治療。但相關篩查數據卻會保存下來。當新治療策略出現時，或許就能派上用場。所以我認為這一會議是一個重要的開端。既往試驗表明，那些接受眼內植入物的患者，術後3年的明暗對比度提高了100倍，這一結果很振奮人心，目前該研究還將繼續隨訪到術後15年。

馮仲賢教授：即使對於AMD的抗VEGF治療，基因療法也大有可為，可以在外周視網膜下注射表達抗VEGF基因的化合物的基因載體，為AMD和DME提供持久的甚至終生的治療。如果這項試驗獲得了成功，那無疑是開創性的。當然，眼科醫師還需要一些工具的輔助，如術中OCT指導植入物植入的位置。最終，將能夠將這些基因療法和幹細胞的管理標準化到視網膜疾病的治療上。

Gemmy Cheung教授：我剛剛參加了一個有趣的議題，首次討論了關於雙等位基因RPE65突變的商業化基因治療。該基因是視網膜色素變性（RP）的一個非常特殊的遺傳因素。基因治療對於患者的選擇將非常重要，因為沒有多少患者符合這一適應證，但儘管如此，我認為這將是基因治療、基因篩查的一個良好開端。

賴旭佑教授：最近還有一種新的治療方法，這是一種用於脈絡膜上輸送的特殊裝置，使用導向器穿過脈絡膜，將有效治療物（如基因療法，幹細胞療法或化學藥物等）精準導入到目標區域，而不經過玻璃體腔。我認為這種方式併發症的發生率會大大降低，也不需要切除玻璃體，並且需要的藥物量也會小得多，十分令人期待。

馮仲賢教授：對該技術的擔憂是脈絡膜血管系統血流量較高，所注入的治療物會非常快速地消散。研究人員嘗試著為視網膜脫離患者注射了Healon，但在一天之內就已消散殆盡。

張新媛教授：本次視網膜亞專題會議報道了很多新的藥物治療方法，如不進入玻璃體腔的鞏膜外給藥方式、可持續將藥釋放到玻璃體腔的新型給藥裝置。不論是基因治療還是幹細胞治療，所有的治療方案都朝著微創甚至無創、可持續作用的方向發展。

**AI：大有益處，但準確性和可重複性非常重要**

賴旭佑教授：人工智慧（AI）在眼科領域的應用非常重要。在本次AAO大會的Free Paper Session上就有人談到AI。目前最常見的應用是對於糖尿病視網膜病變（DR）的篩查。由於DR患者數量增加，進行篩查工作的醫務人員人手不夠，因此AI輔助篩查工作將意義重大。此外，AI還能從病理學層面進行比較和評估，並以此給醫師更多的幫助。本次大會演講中報道的有關AI進行DR診斷的準確性也都大大提高了。

Gemmy Cheung教授：可將AI看做是一個用於DR篩查的平台，而不是單一的某個檢查項目。目前有很多成功的經驗，許多研究團隊都報告了AI具有良好的敏感性和特異性，甚至比專業醫師的診斷效率還高。我認為，基於此還能夠開發出無數種其他應用，比如通過查看患者眼底影像圖片，AI能夠判斷出一個人的性別、血壓、心血管疾病風險、病理性近視風險等。

馮仲賢教授：AI還可用於確定手術中的視網膜內界膜（ILM）。通過使用3D系統可視化手術，AI可以增加視野的對比度和色調等，以增強觀察效果並幫助更好地實現眼部結構可視化。

張新媛教授：AI廣泛應用於人類生活、工作中的各個領域，而不僅限於醫學。如何應用好AI，如何提高AI臨床應用中的準確性和可重複性是最重要的。

**PDT治療5年內會消失嗎？**

最後，馮仲賢教授感概道，「隨著醫學全球化發展，我們每個月都可在不同的地方、不同的會議現場見面，從雪梨到芝加哥，接下來又是韓國，我們保持聯繫，並時常交流和探討學術進展等。上訴話題是我們平時經常討論的相當普遍的話題，如PCV、聯合療法等，有些話題仍存在爭議。我不能說我總是使用聯合療法或者單一療法，因為每位患者的治療方案都是要根據具體病情個性化定製的。」馮教授還拋出一個很具前瞻性的話題：「隨著醫學的發展，你認為PDT會在五年內消失嗎？」

張新媛教授和賴旭佑教授均十分肯定地給出了答案：不會。賴教授表示，對於CSC，PDT仍然是較好的治療方法，因此其不會消失。且隨著治療藥物專利期的結束，生產這種藥物的成本明顯降低，這對醫患來說都是個好消息。張教授也解釋道，由於亞洲人群在疾病譜以及發病的特點方面有特別之處，比如PCV，亞洲地區的發病率達到了nAMD的一半甚至更多，因此在治療方面還需要多方面考慮。另外像賴教授提到的CSC，PDT確實起到了非常好的療效，已經成為其本人的首選療法。

本次亞太地區視網膜專科新生代——「亞洲四小龍」，在AAO2018大會上的小圓桌會議在一片愉快歡樂的笑聲中結束了。四位亞太地區的視網膜新秀，也就是大家所說的「新四小龍」，為我們帶來了最前沿的資訊，從基礎到臨床，從基因到幹細胞，從眼科影像（如OCTA）到人工智慧（AI），高談闊論中，展示了新時代眼科的飛速發展，激勵著每一位眼科醫師不斷學習、交流，不斷進取，跟上時代的步伐，不被AI取代，不被時代淘汰。

原標題：「四小龍」聚首2018 AAO， 共話眼科視網膜最前沿