# 吳作棟揭秘新加坡醫療保健體系建立的辛苦歷程

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Published: 2021-11-20
Source: 獅城新聞

**編者按：**新加坡醫療保健系統世界聞名，本文介紹了吳作棟當年推行保健儲蓄政策所遇到的困難，以及所做的努力。（來源：新加坡眼公眾號，點擊閱讀原文瀏覽更多精彩內容。）

李光耀可不是一個能被輕易阻撓或置之不理的人。可是自1975 年以來，已經整整六年了，他的老戰友杜進才始終拒絕妥協。時任總理的李光耀為了如何避免新加坡的醫療預算持續增加乃至最終失控而大傷腦筋，遂萌生了一個新想法：與其全然依賴稅收來維持全國醫療保健開支，他希望每一個人也能為各自的醫療需求承擔責任。李光耀的計劃是，利用新加坡的退休金制度——「公積金制度」（1）

來做到這一點。他在《李光耀回憶錄》一書中是這麼寫的：「……我提出建議：要每一個人把自己一部分的公積金存款撥進一個特別戶頭，讓大家也能各自承擔自己的醫藥費。……而也因為個人得負責承擔自己的醫藥費，這就可以防止人們濫用醫療服務。」（2） 

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（圖源自：TheStar）

可是當時的衛生部長杜進才斷然拒絕這項建議。杜進才剛到過中國北京的醫院考察，對中國政府為舉國上下提供免費醫療服務的做法十分佩服。專門研究衛生醫療政策的經濟學家潘家鴻分析，這位元老級部長把自己所信奉的社會主義理念也引進了衛生部。「杜進才的意識形態觀念很強，他主張建立一套以稅收為基礎的再分配醫療體系， 向富人徵稅來救濟窮人。這個理念如果那麼容易落實，社會主義早就成功了。可事實卻是，共產主義失敗了。」杜進才所謂的中國經驗， 在李光耀眼中全是廢話。李光耀在回憶錄中寫道：「我說我不相信他們能為所有北京人提供那種水平的醫療服務，更別說是為全中國人民。」（3）

這位總理繼續推動自己的想法，於1977年得以向前跨出了一小步：規定每個公積金會員從每月收入撥出1%，用以支付自己和家人的醫療開銷。但這仍是不足夠的。根據衛生部的計算，每個人必須撥出公積金戶頭中6% 至8% 存款，才足以應付醫療開銷。

1981年，李光耀在好幾個課題上都與杜進才意見相左；於是，他毅然撤除杜進才的衛生部長職務，將他調離內閣。杜進才當時的身份還是人民行動黨主席，使得這次人事調動愈發顯得突兀。而獲李光耀欽點以取代杜進才坐上衛生部長位子的，赫然是躥升迅速的吳作棟， 這更是讓許多人大跌眼鏡。當年，衛生部在外界眼中並非重量級部門，當時在衛生部任職的年輕官員許文遠就透露，杜進才私下稱這個部門為「灰姑娘部門」，意指這個部門的所作所為總是被外界視為理所當然，所付出的大多未受到應有的認可。吳作棟調任衛生部，在大多數人眼中就是貶職。可是衛生部的官員卻有另一番解讀。許文遠說：「他可是迅速躥起的政壇明日之星啊，怎麼會突然調來掌管一個『灰姑娘部門』？大家的反應也很驚訝，都在想：我們怎麼突然變得那麼重要了，須得由一位重量級人物來掌管？」

可是李光耀很清楚自己對這位年輕挺拔、真命天子似的吳作棟有著什麼樣的要求和期許。「他了解我的構想：提供良好的保健服務， 但同時要求人們共同承擔費用，以確保它不被濫用而又能控制成本。保健津貼固然有必要，卻可能對預算造成極大的浪費和破壞。」結果，吳作棟在三年內落實了李光耀的想法，制定了全球首個國家醫療儲蓄基金，那就是：「保健儲蓄計劃」。 

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（圖源自：吳作棟 Facebook）

雖說吳作棟並非出身醫療界專業領域，但是從某個角度看，他確實是擔負起這項工作的理想人選。多年後，他在1991年國慶群眾大會演說中，談到自己年少喪父的經歷如何形塑他日後對醫療保健政策的想法：「一個人早逝對家屬造成的衝擊，我能感同身受。但是如果我還能為當事人和他的家屬做些什麼，我一定會設法避免讓這個人過早離世。所以我一定會確保每一個國民都能負擔得起基本的醫療保健服務。」曾對吳作棟衛生部長任內的作為做過大量研究工作的潘家鴻分析，他出身貧寒，在衛生條件惡劣且擁擠不堪的巴西班讓長大，這樣的環境讓他愈發渴望為人們創建一個現代化的醫療保健體系。這位李光耀公共政策學院的政經觀察家說：「經歷過蹲坑茅廁時代的人， 會對保健與衛生服務心存感恩。」

吳作棟掌管衛生部，不光是為醫療體系引進了經濟學家的詮釋和方法，也融入了私人企業界的原則—— 擴大價值、減少浪費。生產力和效率遂成了醫療體系的關鍵詞。潘家鴻說：「新加坡是第一個將經濟動力融入醫療保健領域的國家。政府要新加坡人保持健康，不僅僅為了強身健體，也是為了加強生產力，讓自己更有能力為經濟作出貢獻。政府也不準備亂花錢造成浪費，錢絕對要花得有效率。這種視角，也只可能出自一位經濟學家！」 

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（圖源自：吳作棟 Facebook）

對吳作棟來說，醫療衛生領域成了他在政壇上的第一幅畫布， 讓他不只揮灑出一幅願景，也同時為許多微小細節精心繪上斑斕色彩—— 寓意上也是字面上的色彩—— 並繪出一幅可長久持續的偉大醫療畫作。而這幅巨作中最耀眼的亮點，莫過於保健儲蓄政策了。這項計劃背後的思考再清楚不過：在人口不斷老化的大背景下，勞動力會日益萎縮，稅收也會相應減少，因此新加坡的醫療制度不能再以稅收作為主要融資來源。取而代之的解決方案是，實行強制性個人儲蓄計劃來應付住院費。這類計劃也能將醫療保健服務水平與經濟發展變數脫鉤。當人人都承擔各自的部分醫藥費，自然也能有效減少濫用和浪費的現象。「否則到頭來，用的是大眾的錢，責任卻無人擔當。」

潘家鴻如此總結。 可是要向公眾宣傳保健儲蓄計劃卻很棘手。吳作棟在1982年3月第一次宣布計劃大綱，當時距離安順區補選才剛過五個月，坊間民怨高漲，李光耀和人民行動黨在享有民眾近乎20年不容置疑的絕對信任之後，初次感受到民心動搖。更何況保健儲蓄政策是政府自1968 年允許動用公積金購屋後，第一次大動作把手伸進人們的公積金存款，取之充作非退休用途。民眾當然起了戒心。吳作棟回憶道：「我們這一回是要動用人們的公積金存款充作前所未有的新用途。人們都在議論紛紛……政府究竟想要怎麼樣？大家有理由懷疑。這只是第一步嗎？接下來你還會如何動用我的公積金存款？這筆錢可是要留到退休的，怎麼就突然間冒出了個保健儲蓄來。」

這項政策也在行動黨黨內引起很大的反彈，杜進才的反對尤其強烈，甚至在1983年8月31日國會為保健儲蓄政策進行表決時，以不在場的方式拒絕投票。（4）

他在前一日的國會辯論上闡釋立場時說：「為國民提供醫療保健設施必須是一種社會責任。不能說一個人不幸患上某種疾病，就是咎由自取，得自己負責尋找醫療設施來治病。醫療保健是每個政府應負起的社會責任，是全世界政府都公認的社會責任， 在把每個個人組織成社會的過程中是不可或缺的環節，也是一個社會文明程度的指標。」針對醫療設施被濫用的可能性，杜進才以豐富幽默的言辭猛烈抨擊吳作棟：「認定人們喜歡生病，仿佛像上超市購物一樣可以自由選擇患上哪一種病症，或者以為人們喜歡把醫院當酒店去度個周末，或是把醫院提供的食物視為菜單點菜或自助餐，是一種極度危險的假設。簡直是有悖常理的政治宣傳。」（5）

吳作棟從一開始就知道，保健儲蓄計劃要順利推行，他必須爭取廣大民眾的支持。他說：「我們這些年輕部長缺少的是與人民之間的默契。人民信任的是李先生，相信的是上一代政府。」於是，他啟動了長達一年的民意徵詢活動，到全島各地走透透，去解說政策，搜集民意。如此這般大規模徵詢民意的活動在當時的新加坡幾乎是前所未見的。「李先生會說：『何需如此大費周章搜集民意？做個決定，然後行動。』」吳作棟笑著說。「可是我很早就意識到自己並不是李光耀。做人一定要實際。必須量力而為。想要有什麼作為，就非得先問自己能不能辦到。」

許文遠回憶起這段過程時說，吳作棟付出了很大的耐心，領導民意徵詢活動，還親自主持多場對話會。「衛生部辦了好多場大大小小的對話會，單方面廣播、小範圍廣播、互動對話會，也通過電台、電視、報章廣為宣傳。當時還沒有社交媒體。大家都踴躍參與。我自己也主持了近乎上百場對話會，對象包括工會、基層組織、專業團體、僱主、學者等等。」

民間拋出了不少尖銳提問。有些人唯恐他們也許這輩子都用不上保健儲蓄存款，甚至還有人冷不防地問吳作棟，自己死後能否動用保健儲蓄存款來給自己買副棺材。他說：「答案是可以。我告訴他，保健儲蓄存款在人死後仍會是屬於他的，這是他的遺產。可是當然，人死後不可能為自己買棺材，必須由別人代勞。但錢肯定可以由保健儲蓄來支付，因為到時候保健儲蓄會成為已故者的遺產。在場的人都鼓起掌來。」

其他人關注的是，為什麼自己需要自付部分醫藥費。許文遠說， 吳作棟當時引用「自助餐症候群」的比喻向人民作出解釋。「這個比喻很容易就讓新加坡人產生共鳴。自助餐價格以人頭計算，人人都付同一個價，所以食客總是將食物盛滿整個碟子，多過自己所需要的或吃得下的，造成浪費食物。食物消耗量大，意味著餐館的營運成本增加，業者到頭來只會調高自助餐收費，把更高的營運成本轉嫁到食客身上。天下沒有白吃的午餐，繞了一圈後病患還是得承擔醫療開支， 只不過從保險投保人身份換成納稅人而已。」

這些對話會、交流會何其累人，但吳作棟卻覺得很受用，因為可以讓他和衛生部團隊更好地體察民情。許文遠說：「我記得他當時說過：『每一回，我們都會有所收穫。』」民意徵詢活動如此頻密而廣泛地開展，乃至後來對話會與會者都對吳作棟和衛生部官員的說辭聽得有些煩了。「好多人甚至坦白對我們說：拜託你們就直接行動吧！」許文遠說著，笑了出聲。「後來出席率越來越低，我在基層活動上主持的最後一場對話會才吸引了區區兩個人出席！吳作棟這時告訴我：是時候了，將計劃付諸實行吧！我上了寶貴的一課，學到了該如何在推行一項具爭議性的政策的同時，也能維持人民的信任。」 

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（圖源自：吳作棟 Facebook）

保健儲蓄政策的基礎工作成效斐然。在後來吳作棟當上總理、並以協商式民主奠定其鮮明的領導風格之後，保健儲蓄政策更成了他深具代表性的一項政策。吳作棟說：「制定保健儲蓄政策的經驗成了我對自己的一個重要提醒，日後再遇到棘手問題，我一定會再次走進民間去說明解釋，而不是寫一篇滴水不漏的講稿然後公開發表。」徵詢民意絕非只是一場公關秀而已。人民的顧慮和關注點，他全聽進去， 再對保健儲蓄計劃進行適當修訂。原本擬議將公積金總繳交率調高六個百分點，但這卻會無形中壓縮了雇員的實得工資；最終，吳作棟只將公積金繳交率調高一個百分點，餘下的再從公積金特別戶頭存款撥入保健儲蓄戶頭。（6）

有了人民的信任為後盾，也讓他更有信心迎接黨內就保健儲蓄計劃而向這位衛生部長發出的重重挑戰。

李光耀擔心吳作棟無法招架杜進才在國會中的連番攻擊。吳作棟說：「李先生很好，他問我需不需要他在國會中發言，回應杜博士。畢竟杜博士掌管衛生部好多年了，對衛生課題他肯定懂得比我多得多；而我當時不過是個才剛上任的年輕衛生部長。李先生擔心我無法很好地說明政策。我說不需要，我可以自己處理。」他果然從容地應付了質詢，論述清晰卻又不失體面地消除了反對者的敵意。他在1983年對國會作出總結時說：「他（杜博士）的基本論述是：醫療保健是任何政府的社會責任。就這一點，我們無從反對。醫療保健的確應該是任何政府的基本社會責任，卻並非只該由政府獨自扛起。但這也不意味著政府只能通過大量配發免費藥物或大量津貼醫藥費來履行這項社會責任。」

吳作棟也向杜進才回拋幾個尖銳問題：「他能不能保證我們會持續取得8%的經濟增長？能不能保證新加坡再也不會面對失業問題？大家不要忘了我們才剛在不久前經歷過超出10%的失業率。」他接著補充說：「眾所周知，新加坡非常依賴出口貿易，輸出貨品和服務。萬一國際金融體系崩潰，或者全球陷入經濟蕭條，我們要上哪兒、去向誰徵稅？太多人會連飯碗都保不住！這個國會能不能擔保新加坡絕對不會出現一位恣意揮霍的財長？我們可以保證10年、20年，但絕非永遠。一旦出現一任揮霍無度的政府或財政部長，那麼這個國家的所有資源將化為烏有。到了那個時候，我們上哪裡找足夠資金提供醫療服務？要怎麼為醫生護士支付薪水？又該如何確保醫院和門診都維持高水平？」

不過吳作棟也並不認為杜進才是在存心「找茬」，因為他並沒有試圖推翻自己的這位衛生部長接班人提出的論點。吳作棟說：「他就是闡述了反對保健儲蓄政策的理由。我後來一一回復了……他也就沒再糾纏下去。」不出所料地，保健儲蓄政策在行動黨主導的國會中表決通過。但讓人側目的是，民眾居然在毫無一絲爭議的情況下全然接受了這項政策。到了1984年4月保健儲蓄政策在政府醫院實行時， 吳作棟已足足做了兩年的準備工作。許文遠稱之為良好政策的範例。他說：「因為有了之前所有的努力和耐心，真正執行起來根本不算什麼。任何好政策就該是這個樣子的。最糟糕的情況是，準備工作未做足就倉促推行政策，人們在政策推行後才紛紛在問：『這究竟是怎麼一回事？』然後質問政府為什麼要那麼做。那就會是非常惡劣的施政作風。」潘家鴻也同意這個說法：「保健儲蓄計劃開始推行時，簡直是完全不費吹灰之力！保健儲蓄政策是吳作棟留下的遺產，讓人人皆大歡喜。吳作棟堪稱是醫療制度的革新者。」 

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（圖源自：吳作棟 Facebook）

到了1984年4月，保健儲蓄政策正式執行，吳作棟已經在政壇和政府累積了八年的工作經驗與成就。對這麼一個懵懂出道、每一步又總是走得如此出乎意料的政治人物來說，如此成就算是非常了不起了。他統籌並率領人民行動黨打勝了一屆全國大選和一場補選；卻也領導過一次失敗的補選，見證了安順區支持率偏離常軌地陷入低谷， 遭遇重挫。在政府中，他發表過三次財政預算案，也曾成功推動一些重要卻棘手的政策，例如高工資政策和保健儲蓄政策。

《亞洲雜誌》在1989年為吳作棟寫了一篇人物特寫：「他猶如被吸入公共服務體制中，所接觸的每一份工作都實現了轉型蛻變。」 他在1984年交出的這一份八年成績單，雖然也談不上是完美無瑕，但卻也堪稱亮麗輝煌，足以讓他脫穎而出，成為第二代領導層當中最為出類拔萃的接班人。這一地位也在同一年年終正式奠定。新加坡建國史上頭一回，李光耀的接班人將在國人眼前正式、公開地，粉墨登場。

本文節選自世界科技出版社出版的《高難任務·吳作棟傳》一書中。 

1.「公積金制度」（Central Provident Fund Scheme，英文簡稱CPF）是新加坡政府為公民和永久居民所設的強制性儲蓄計劃，雇員和僱主雙方每月須把工資的一部分撥入「公積金」儲蓄戶頭，由人力部屬下的公積金局掌管。雇員可在達到退休年齡後全額或分階段提取公積金累計存款，充當退休後生活的經濟保障。

2.李光耀著，《聯合早報》編務團翻譯，《李光耀回憶錄1965–2000》（新加坡：《聯合早報》，2000年），第118頁。

3.同上。

4.「針對全民保健計劃，議員紛紛提出批評」，《聯合晚報》，1983年8月31日，第7頁；「國會原則上批準保健儲蓄計劃」，《聯合早報》，1983年9月1日，第1頁。

5.「杜進才大力反對實行保健儲蓄計劃」，《聯合早報》，1983年8月31日，第7頁。

6.新加坡政府原本擬議自1983年7月1日實施保健儲蓄計劃起，將公積金總繳交率從原有的45%增加到50%，當中40%撥入普通戶頭，4%進入特別戶頭，6%存入保健儲蓄戶頭。而後為了避免削減雇員實得工資作出調整，修訂後的保健儲蓄政策為公積金總繳交率46%，只比原來稍加了一個百分點，當中40%仍撥入普通戶頭，其餘6%撥入特別戶頭，作保健儲蓄用途。詳情見「公積金特別戶口供保健儲蓄用途」，《聯合早報》，1983年8月31日，第1頁。

（潘家鴻，李光耀公共政策學院醫療政策經濟學家）