新加坡TSIB发布Nozomi轮事故报告
信德海事安全工作组 李梁君
近日，新加坡运输安全调查局(TSIB)发布了一份有关于2022年4月份发生的一期船舶事故报告，当时一名船员因进入货舱后缺氧而不幸身亡。
本次事故教训及其惨痛，希望大家能以此为戒，吸取相关的经验和教训，避免类似事故的发生，航安、顺利。
事件经过
2022年4月1日，新加坡旗的散货船“Nozomi”轮在装载完煤炭后，在印尼南苏门答腊丹绒阿比阿比锚地抛锚以等待离港清关文件和既定的引航员登轮。
也就是在等待期间，该轮甲板部海员准备对船舶进行一些简单的维修保养工作。当天当地时间1000（LT）左右，该轮水手长计划安排3名一水AB协助其进行克令吊的维护工作（抹油）。
1010（LT），当4人到达4号克令吊的位置时，水手长担心船上现有的滑油不一定适合克令吊的相关部件的润滑。水头通过VHF通知了大副，并要求大副到主甲板进行确认。随后，大副到主甲板进行查看。在进行商讨之后，大副表示将通知公司在下一个方便港提供正确的克令吊滑油。
随后，水手长向大副表示，当前这种滑油适合润滑货舱道门的爪形把手（如下图，每个道门在内部和外部各有4个固定把手），他们可以给这些把手上油。大副在同意水头的建议后，便回到房间休息了。
而意外就在对该轮5舱道门进行润滑工作时意外发生了。
当时，水手长和3名一水（AB）将润滑油和工具转移到No.5货舱道门，在转动外部把手打开道门时，他们发现四个把手中的两个被卡住。水手长在2号一水的协助下，用一根钢管插入外部把手（杠杆原理，动力臂变长），并设法转动了把手，打开了道门。与此同时，1号一水正使用锤子击打另一道门的内部把手。经过几次打击，外部把手手柄掉落到主甲板上，被3号一水捡起。
大约1030（LT），2号一水听到5号货舱传来声音，他冲到5号舱口，看到1号一水正躺货仓里的煤炭上，并在垂直扶梯和船舶侧纵梁之间看到了一个内部把手。
据了解，当时没有人知道1号一水已经进入货舱。
水手长对1号一水大声呼喊，但未得到任何回应。水手长随即跑向工作间Workshop取安全带和绳索，同时大声呼喊以吸引其他船员的注意。
大约在同一时间，2号水手通过VHF上向正在驾驶台值班的三副报告了这一事件。正好当时该轮船长和二副也在驾驶台与当地代理联络以协商离港清关事宜。
收到消息后，船长立即要求二副立即启动全船警报并宣布让大家准备对落舱人员进行救助，三副立即下到主甲板，布置完后船长立即去到事故现场。
三副在下到主甲板的路上，取下了两个EEBD，并通过对讲机和水手联系，要求他带上担架和自给式呼吸器，以及救生绳和安全带safety harness。
船长抵达事故现场，观察到1号一水纹丝不动地躺在舱内的煤炭货物上，随后船上的救援队带着紧急逃生呼吸器(EEBD)、担架、安全带和其他一些设备到达现场。
该轮三副首先佩戴EEBD下舱对遇险的一号水手进行施救但未成功，其出舱后表示舱内温度非常高并且呼吸困难。
随后该轮大厨（厨师长 Chief Cook）带着两根软管、安全带和绳索进舱对遇险者进行施救。经过大约3-5分钟，大厨得以用绳子绑住遇险水手，舱外的人员将其拉出舱并立即对其进行了心肺复苏术CPR。大厨则自己爬出了货舱。
根据该轮船员的透露，当这名遇险的水手被救出舱后其已经没有了呼吸，也没有了脉搏和心跳。
在1200（LT）左右，该名一水被送到当地医院进行救治。
不久后，船长接到代理通知，当地医院确认这名水手已经不幸身亡。
报告分析
该份报告最后总结到，由于货舱的氧气耗尽，使遇难的水手失去了知觉并摔倒。
该轮的一系列作业不符合工作许可制度，未进行风险评估及作业许可证签发。
报告总结经验教训
本次道门的维护是一项计划外的任务，不需要进入货舱。
工作的相关风险尚未确定及未进行风险评估，应按照工作许可制度进行作业。
张贴标志来警告船员，当货物搁置密封一段时间后，货舱将其视为封闭舱室。
加强船员安全文化培训，提高船员安全意识。
完善公司安全管理体系运行，杜绝类似事故发生。
对于本起事件，您怎么看？欢迎在下方留言发表您的看法。
本文仅作参考，以原报告为准：https://maritimecyprus.com/wp-content/uploads/2022/12/NOZOMI-enclosed-space-fatality-Report.pdf
