新加坡TSIB發布Nozomi輪事故報告
信德海事安全工作組 李梁君
近日，新加坡運輸安全調查局(TSIB)發布了一份有關於2022年4月份發生的一期船舶事故報告，當時一名船員因進入貨艙後缺氧而不幸身亡。
本次事故教訓及其慘痛，希望大家能以此為戒，吸取相關的經驗和教訓，避免類似事故的發生，航安、順利。
事件經過
2022年4月1日，新加坡旗的散貨船「Nozomi」輪在裝載完煤炭後，在印尼南蘇門答臘丹絨阿比阿比錨地拋錨以等待離港清關文件和既定的引航員登輪。
也就是在等待期間，該輪甲板部海員準備對船舶進行一些簡單的維修保養工作。當天當地時間1000（LT）左右，該輪水手長計劃安排3名一水AB協助其進行克令吊的維護工作（抹油）。
1010（LT），當4人到達4號克令吊的位置時，水手長擔心船上現有的滑油不一定適合克令吊的相關部件的潤滑。水頭通過VHF通知了大副，並要求大副到主甲板進行確認。隨後，大副到主甲板進行查看。在進行商討之後，大副表示將通知公司在下一個方便港提供正確的克令吊滑油。
隨後，水手長向大副表示，當前這種滑油適合潤滑貨艙道門的爪形把手（如下圖，每個道門在內部和外部各有4個固定把手），他們可以給這些把手上油。大副在同意水頭的建議後，便回到房間休息了。
而意外就在對該輪5艙道門進行潤滑工作時意外發生了。
當時，水手長和3名一水（AB）將潤滑油和工具轉移到No.5貨艙道門，在轉動外部把手打開道門時，他們發現四個把手中的兩個被卡住。水手長在2號一水的協助下，用一根鋼管插入外部把手（槓桿原理，動力臂變長），並設法轉動了把手，打開了道門。與此同時，1號一水正使用錘子擊打另一道門的內部把手。經過幾次打擊，外部把手手柄掉落到主甲板上，被3號一水撿起。
大約1030（LT），2號一水聽到5號貨艙傳來聲音，他衝到5號艙口，看到1號一水正躺貨倉里的煤炭上，並在垂直扶梯和船舶側縱梁之間看到了一個內部把手。
據了解，當時沒有人知道1號一水已經進入貨艙。
水手長對1號一水大聲呼喊，但未得到任何回應。水手長隨即跑向工作間Workshop取安全帶和繩索，同時大聲呼喊以吸引其他船員的注意。
大約在同一時間，2號水手通過VHF上向正在駕駛台值班的三副報告了這一事件。正好當時該輪船長和二副也在駕駛台與當地代理聯絡以協商離港清關事宜。
收到消息後，船長立即要求二副立即啟動全船警報並宣布讓大家準備對落艙人員進行救助，三副立即下到主甲板，布置完後船長立即去到事故現場。
三副在下到主甲板的路上，取下了兩個EEBD，並通過對講機和水手聯繫，要求他帶上擔架和自給式呼吸器，以及救生繩和安全帶safety harness。
船長抵達事故現場，觀察到1號一水紋絲不動地躺在艙內的煤炭貨物上，隨後船上的救援隊帶著緊急逃生呼吸器(EEBD)、擔架、安全帶和其他一些設備到達現場。
該輪三副首先佩戴EEBD下艙對遇險的一號水手進行施救但未成功，其出艙後表示艙內溫度非常高並且呼吸困難。
隨後該輪大廚（廚師長 Chief Cook）帶著兩根軟管、安全帶和繩索進艙對遇險者進行施救。經過大約3-5分鐘，大廚得以用繩子綁住遇險水手，艙外的人員將其拉出艙並立即對其進行了心肺復甦術CPR。大廚則自己爬出了貨艙。
根據該輪船員的透露，當這名遇險的水手被救出艙後其已經沒有了呼吸，也沒有了脈搏和心跳。
在1200（LT）左右，該名一水被送到當地醫院進行救治。
不久後，船長接到代理通知，當地醫院確認這名水手已經不幸身亡。
報告分析
該份報告最後總結到，由於貨艙的氧氣耗盡，使遇難的水手失去了知覺並摔倒。
該輪的一系列作業不符合工作許可制度，未進行風險評估及作業許可證簽發。
報告總結經驗教訓
本次道門的維護是一項計劃外的任務，不需要進入貨艙。
工作的相關風險尚未確定及未進行風險評估，應按照工作許可制度進行作業。
張貼標誌來警告船員，當貨物擱置密封一段時間後，貨艙將其視為封閉艙室。
加強船員安全文化培訓，提高船員安全意識。
完善公司安全管理體系運行，杜絕類似事故發生。
對於本起事件，您怎麼看？歡迎在下方留言發表您的看法。
本文僅作參考，以原報告為準：https://maritimecyprus.com/wp-content/uploads/2022/12/NOZOMI-enclosed-space-fatality-Report.pdf
