竹腳醫院檢討程序 考慮持續記錄新生兒生命體徵

新生兒示意圖。(圖:iStock)
本地一名11天大的男嬰,因大腦缺少氧氣和血液而死亡。竹腳婦幼醫院因此檢討程序,以持續記錄新生兒的生命體徵。
驗屍官納霍達(Adam Nakhoda)上周末公布有關這名嬰兒死亡的一系列調查結果時,這麼表示。他在發現缺乏對嬰兒生命體徵的連續記錄後覺得並不理想,便鼓勵醫院這麼做。
母親患妊娠期糖尿病
新傳媒英文新聞網CNA報道,這名男嬰在2021年4月12日死於自然病因;他的母親在懷孕逾39周時入住竹腳醫院,她在懷孕期間患有妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus),還有格雷夫斯病(Graves'disease)病史,這是一種影響甲狀腺的免疫系統障礙。不過,她在孕期的甲狀腺功能檢測以及產前超聲掃描都是正常的。
男嬰通過緊急剖腹產出生,院方在他出生後立即進行護理,並為男嬰安裝復甦器。他最初的心率很低,血氧飽和度也處於邊緣狀態,院方因此給他安裝持續性正壓呼吸器(continuous positive airway pressure),直到分娩六分鐘後,他的情況有所改善。
據觀察,嬰兒當時很有活力並發出哭聲,其餘檢查結果都很正常。
男嬰暫留手術室
之後,男嬰留在手術室里,等候入住特殊護理病房進行觀察時,由一名高級護士照顧。
她說,通過連接在男嬰手掌上的探針測量,他的血氧飽和度和心率都很正常。然而,她注意到他的哭聲相當微弱,於是聯繫特殊護理病房,以便將他轉送。在此之前,男嬰被帶到觀察室,讓父親看看他。
驗屍官說,嬰兒的父親給孩子拍了一段視頻,錄像大約四分鐘後,父親觀察到孩子很安靜、很困。且反應很慢。護士後來說嬰兒沒有呼吸,並將他帶回手術室,放回復甦器上,給他連上探針,還用復甦器進行間歇性正壓通氣。
男嬰之後接受急救,轉入新生兒加護病房。他還接受了癲癇發作的治療,並被轉到神經科團隊進行共同照料,但後來發現他嘴裡有大量的鮮血。
在他出生後的第二天到第五天,嬰兒的狀況基本沒有變化,神經系統的檢查結果也沒有明顯變化。核磁共振成像掃描(MRI)顯示,他還有大腦腫脹和出血的情況。
父母獲知嬰兒情況,在第六天考慮後同意撤回護理,並提供鎮靜和止痛藥物,他在2021年4月12日宣告不治。屍檢發現死因是缺氧缺血性腦病(HIE),這是一種大腦功能障礙或損傷。
醫院電子記錄不完整
報道指,男嬰被連接到探針上,探針本應記錄他的血氧飽和度和心率,但由於竹腳醫院的電子醫療記錄系統沒有捕捉到這些讀數,所以沒有電子記錄。
唯一注意到的生命體徵記錄是出生後第六和第七分鐘的記錄。當他被放在運輸床並被帶到觀察室時,探針鬆脫了。
驗屍官說,沒有客觀證據可以確定嬰兒在被轉移到觀察室之前的狀況。
醫院的進一步醫療報告指,考慮到嬰兒最初的穩定狀態,沒有記錄對其生命體徵的持續監測。
院方代表說,在檢討這方面的問題後,醫院正努力確保新生兒的生命體徵記錄被保存下來,直到被移交給各臨床區域的醫療團隊。
醫院向新生兒科團隊強調,他們應確保任何需要補充氧氣的新生兒都應由醫務人員陪同。