周四（10月23日），新加坡社會及家庭發展部發布了4歲女童梅根江雨惠（英文名 Megan）虐待致死案的審查報告，報告中暴露出諸多機構的問題：本有很多機會可以救她，但層層失守，最終釀成悲劇。新加坡社會及家庭發展部長馬善高就案件公開道歉。
報告詳細梳理了梅根案件中各個機構的失誤。我們將報告中的主要內容整理如下：
報告拖延17天，傷口被輕描淡寫
2019年3月，梅根所在的幼兒園老師首次發現她身上有多處瘀傷。這本該是第一個救命的信號。
然而，由於幼兒園校長正在海外休假，這份關於梅根傷勢的報告直到17天後才發送給幼兒培育署（ECDA）。審查小組在報告中指出：「Beyond Social Services（新加坡一慈善機構，致力於幫助幫助新加坡貧困家庭的兒童和青少年）和健康起步兒童發展中心內部本應有更好的協調，由其他員工代為發送報告。」
審查小組的報告中提到，最終發送給ECDA的報告，卻將這些傷勢輕描淡寫為「面部、手臂、大腿、腳、臀部的瘀傷」，定性為「體罰過度」。
審查小組認為，這份報告「本應更詳細地描述梅根的傷勢」。而且報告完全沒有提及梅根母親和男友可能吸毒的情況——而這本應是一個重大的風險信號。
接到求助卻沒當回事
2019年9月20日至25日期間，Beyond Social Services曾兩次致電社會及家庭發展部的兒童保護服務（CPS）熱線，反映梅根的情況。
審查小組通過調取了其中一通電話的錄音，發現這名官員只是簡單提供了一些建議，卻沒有「進一步探究以了解案件的風險級別」。
電話中，Beyond Social Services提到梅根曾在2019年3月受傷，身上有「瘀傷」。但CPS沒有根據以往案例引起重視。
Beyond Social Services還在電話中提到了梅根母親和男友涉及毒品的信息，以及社區工作者的擔憂。
但CPS工作人員沒有等級電話，也沒有按照既定流程記錄。
重視不夠
2019年9月25日，Beyond Social Services致電並發郵件給HEART@Fei Yue兒童保護專業中心，希望將梅根的案件轉介過去。
郵件中清楚地列出了多個高風險信號：梅根已經失蹤、過去曾遭受過度懲罰、原本應由祖母照顧的臨時護理計劃未得到遵守、母親正在吸毒。
HEART@Fei Yue卻將這封郵件理解為「諮詢性質的分流轉介」，而不是正式的案件轉介。
他們有嘗試聯繫梅根的家人安排會議，但沒有聯繫成功之後，就沒有進一步跟進。
審查小組認為，面對如此明顯的風險信號，HEART@Fei Yue本應將這作為正式轉介接手案件。
只有家屬能報警？
各個機構都陷入了一個錯誤的認知：只有家庭成員才能報警。
2019年9月和10月，Beyond Social Services先後向兒童保護服務、HEART@Fei Yue和ECDA尋求建議。三個機構中，兒童保護服務和ECDA都建議」讓祖母去報警」。Beyond Social Services的社區工作者也曾非正式諮詢過一名警察，得到的答覆同樣是「該由家屬報警」。
於是，社區工作者試圖說服梅根的祖母報警。但祖母猶豫了——她不想因為報警而與女兒符某徹底決裂。
審查小組在報告中明確指出：「法律並不限制誰可以報警，任何有犯罪或可疑活動信息的人都可以向警方報告。」
換句話說，Beyond Social Services完全可以自己報警，根本不需要等祖母點頭。
但這個錯誤的認知，讓所有人都在互相推諉。直到2020年1月17日——距離梅根最後一次出現在幼兒園已經過去了4個多月——社區工作者才終於陪同祖母去報了警。
此時，距離梅根的死亡，只剩下一個月。
警方未引起重視
2020年1月17日，警方才接到第一份報告，但是調查人員在評估後，認為這只是一起兒童管教案件。
調查告知負責人自己會跟進聯繫和追蹤梅根的母親。於是，負責人沒有在與主管的定期案件審查會議上提出這個報告。
隨後調查官員嘗試了大約兩周尋找梅根和她的母親，但沒有成功。隨後，她被派去執行其他任務，再也沒有跟進這個案件。
審查小組報告認為，調查官員和負責人未能遵循既定程序，也沒有採取適當行動。」
審查小組在報告中提出了七項改進建議：
1. 所有虐童案件必須由專業的兒童保護案件管理機構處理。審查小組認為，像Beyond Social Services這樣的社區機構，雖然可以發現問題，但不具備管理複雜虐童案件的能力和資源。因此，所有虐童案件應該儘早轉交給專業機構，並為這些專業機構配備足夠的資源。
2. 建立上訴機制，解決機構間對風險級別的分歧。 當不同機構對案件的嚴重程度有不同看法時，應該有一個客觀的機制來裁決，而不是互相推諉。
3. 重新審視ECDA在案件分流中的角色。 目前，幼兒園發現中等風險的虐童案件後，需要先諮詢ECDA的許可官員。但這些官員並不是兒童保護專家，可能會延誤案件的處理。審查小組建議MSF重新評估這一流程。
4. 消除「只有家屬能報警」的錯誤觀念。
5. 定期在機構間分享重大案件的教訓。 目前，MSF在發生兒童死亡案件後，通常只與涉事機構進行雙邊審查，不會向整個行業公開。審查小組認為，應該建立一個安全的平台，讓所有機構都能從悲劇中學習。
6. 加強對所有與兒童接觸的專業人員的培訓。 不僅是兒童保護機構，所有與兒童打交道的人——包括幼兒園老師、社區工作者——都應該接受兒童安全培訓，知道如何識別和報告虐待。
7. 為兒童保護從業者提供更多心理支持。 審查小組注意到，參與梅根案件的從業者也受到了很大的心理創傷，一直在質疑自己「是否做得足夠」。兒童保護是一項高壓工作，社會應該給予這些從業者更多的支持和理解。
