新加坡：一名来自信心社区浸信会（FCBC）的62岁牧师，在经历了一场长达27小时的复杂心脏手术后不幸去世，最终导致多器官衰竭。
周五（4月24日），死因调查庭作出裁决，认定西蒙·伊牧师（Reverend Simon Yee Siak Choon）的死亡属于“医疗意外”（medical misadventure），并接受了警方关于不存在刑事犯罪的结论。
在听证会上出席的牧师儿子拒绝向媒体评论是否会采取民事诉讼。伊先生于2022年10月12日在伊丽莎白医院被宣布死亡。其死因为瓣膜性心脏病手术后引发的多器官衰竭。
在周一（4月27日）发布的调查结果中，州死因调查官亚当·纳科达（Adam Nakhoda）发现，此次死亡具有“医源性”（iatrogenic）性质，即死因与手术过程直接相关。“医源性”一词意指由医生、外科医生或医疗处理、诊断程序非故意诱发的后果。
案件经过
伊先生与妻子及儿子同住，患有高血压、高胆固醇和轻度冠状动脉疾病等多种慢性病。他不住在一起的女儿在证词中表示，父亲曾告诉家人，因为心脏“轻微扩大”，医生建议他考虑手术。
2022年9月27日，伊先生因呼吸困难被送往圣阿尔维尼亚医院，因急性肺水肿（肺部液体迅速积聚导致的危及生命的紧急情况）入院。在接受治疗并出院后，他被转诊至伊丽莎白医院进行二尖瓣修复或置换手术。
二尖瓣是心脏中的单向瓣膜，随每次心跳开启和关闭，以确保富含氧气的血液流向正确方向。伊先生的瓣膜功能失调，导致了血液“反流”。
在预定手术前，伊先生于2022年10月4日入住伊丽莎白医院，当时他感到胸廓不适并伴有呼吸困难。医生向他解释，二尖瓣反流导致了心力衰竭，需要进行修复或置换。医生也告知了手术风险，包括小于5%的负面结果风险（如中风、多器官衰竭和死亡）。
2022年10月7日下午2点，在全身麻醉下，手术正式开始。手术过程持续了约27小时，期间出现了并发症。
最初，外科医生尝试进行二尖瓣修复和主动脉瓣置换。然而，修复并不成功，因为修复后的瓣膜仍有渗漏。随后，医生改用二尖瓣置换术，但此前已完成的主动脉瓣置换手术阻碍了操作过程。
2022年10月9日，伊先生出现肾衰竭并需要进行透析，随后肝功能开始衰竭，最终导致多器官衰竭。他于2022年10月12日早晨去世。在尸检中发现，伊先生的心脏呈现“严重扩大”状态。
家属提出的质疑
伊先生的女儿表示，在进行血管造影之前，医生曾表示“90%有信心手术顺利”。在结果出来后，医生表示信心提升到了“97%”，但同时也提醒了手术风险。女儿表示，家属并不认为医生在手术中存在过失，但他们一直在思考：如果医生当时直接更换受损瓣膜，而不是先尝试修复二尖瓣，结果会不会不同？
此外，家属也想知道为什么手术会持续这么久。医生在庭审中解释称，由于存在“医疗凝血功能障碍”，导致了广泛的出血，需要花费三四个小时通过输血和凝血制品来控制出血。他补充说，尝试进行的二尖瓣修复过程“非常复杂”且未获成功。
国立大学心脏中心的高级顾问心脏外科医生迈克尔·乔治·卡莱布（Dr Michael George Caleb）受命提供了独立专家报告。卡莱布医生指出，在本案中，手术的每一个主要环节都遇到了问题，导致必须重复或修正步骤，从而延长了手术时间。他表示：“必须意识到，任何外科医生都可能遇到‘失误’，但在经验丰富的医生手中，这种情况发生的概率较低，在同一次手术中连续发生多起失误的可能性也更低，这增加了死亡概率。”
每一个关键环节都出了问题
卡莱布医生评论道，非常不幸且罕见的是，这次手术中每一个可能出错的主要步骤都确实出了问题。
纳科达调查官指出，《死因调查法》明确规定，调查官不能通过裁决来判定刑事、民事或纪律责任。因此，他无法判定医生是否应该直接更换瓣膜而非尝试修复。
最终，尽管手术目标（更换瓣膜）已达成，但患者仍因严重的多器官衰竭而去世。调查官认定，伊先生在手术前已签署知情同意书，并清楚了解风险。最终，调查官判定此事件为“医疗意外”，并对家属表示哀悼。
FCBC曾在2022年的一篇帖文中提到，伊先生自1986年教会成立以来就一直参与其中，承担了多种职责，包括负责教会的企业传播部门以及领导血液捐赠等项目。
