私人综合健保计划费用逐年递增惹纷争!一文带你看懂私人综合健保计划到底包含哪些内容

203天前     1,155

最近,新加坡医生和保险公司最近互相“呛声”,指责彼此把私人综合健保计划(Integrated Shield Plan)弄得越来越不可持续,推高保费。他们为什么会这么说,来龙去脉是什么?

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首先我们先来了解一下什么是私人综合健保计划?

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在新加坡的朋友一般都知道,私人综合健保计划(X)是新加坡公民和永久居民很重要的一份住院保险。这份计划保障了受保人在新加坡绝大部分的住院花费。

私人综合健保计划计划由私人保险公司管理,并在MediShield Life提供的服务之外提供额外的保险范围。

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除了提供公立医院B2级和C1级病房的保险外,“综合盾构计划”还涵盖公立医院和私立医院的A级和B1级病房。当前有7家提供综合盾构计划的保险公司,即NTUC收入,友邦保险,大东方,英杰华,保诚,安盛和莱佛士健康保险。您也可以选择使用MediSave(医疗账户)支付私人综合健保计划的保费,最高每年额外的取款限额。

看到这里或许有的朋友会疑惑,什么是Medisave

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在这里小蓝为大家解释一下:

Medisave是新加坡全国性的储蓄系统,来帮助CPF会员为未来的,尤其是退休后的,医疗费用而储蓄。

在这个储蓄系统里,你将你月收入的一小部分贡献到你的Medisave账户里(MA)。如果你是自雇人士,或每年投资收入超过6000元,你也得向Medisave存钱。

当前的Medisave账户占薪水的比例,依据不同年龄,从8%-10.5%不等。

以下表格第一栏是年龄,第二栏是Medisave账户每月存入额占薪水的比例:

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(注意,以上比例,已经包括了雇主帮你贡献的比例)

Q : Medisave的利息是多少?

A : 4%年利

Q: 一般在哪可以用Medisave?

A: 你可以在所有的公共医疗机构,获准使用Medisave的私人医院以及医疗机构,使用你的Medisave存款来看病。

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Q: 我的Medisave可以给谁用?

A: 你可以用Medisave支付以下人员的医疗费用:你自己,你的配偶,子女,父母,祖父母。配偶子女父母可以是任何国籍,祖父母必须是新加坡人或永久居民。

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Q: 是否可以从CPF的其它账户转钱去家庭成员的Medisave账户吗?

A: 如果你还没有存足基本医疗额度 (Basic Healthcare Sum, BHS, 截止2017年1月是5万2000),你可以申请从你普通账户或特别账户,转钱去你的Medisave账户,直至达到基本医疗额度。

前提是,你必须满了55岁,退休账户里存足了全额退休额度或基本退休额度 (Full retirement Sum, 和 Basic Retirement Sum),并有充分的房产抵押。

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当然,你也可以从你的特别账户或普通账户,转钱去你超过55岁的“爱的人”的Medisave账户。爱的人,指配偶,兄弟姐妹,父母,祖父母,配偶的父母,配偶的祖父母,等等。

或者用来还CPF医疗保险MediShield的保费。

Q: 如果没有足够得Medisave存款来付医疗账单,怎么办?

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A: 不够的部分,可以还现金,或者用家庭成员的Medisave账户。

Q: 有了MediShield Life后,还需要加强型住院保险吗?

A: Medishield Life是公积金CPF为新加坡公民和永久居民定制的终身医疗保险。主要是为住B2/C级病房设计的。如果你想要更好的保险来保障更好病房的医疗费用,如A/B1级病房,以及私人医院,你可以买保险公司的Medishield提升版保险。

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近日,因为新加坡医药协会于3月28日发表声明,指责保险公司把专科医生纳入咨询团(panel)的条件缺乏透明,只覆盖了约两成的私人专科医生,使很多医生的病患都无法从保险中获得最大索偿。“咨询团医生”是这件事的关键词,那么这到底是什么?

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这得从咨询团还没开始实行前说起。以往,住院保单都有共同承担额(co-payment)部分,但私人保险公司从2005年开始,推出了能100%全额支付医药费的附加险(rider),保户能在住院时一分钱都不用出。

这样的好处让一些保户和医生起了“贪念”:医生把收费提高或推荐病患进行更多程序,反正病患也不须承担这些费用;保户不论需不需要进行某些医疗程序都照做,反正无须自付任何钱。这些都导致保险公司要发出更多更高的理赔额,长期下来保险公司为了要减少亏损,就把保费推高,导致私人综合健保计划不再可持续。

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政府2018年起禁止保险公司售卖能承担100%费用的附加险,一些保险公司近来也决定让在2018年之前购买附加险的一些保户支付共同承担额。这些保户下来得支付至少5%的住院费,但若找了保险公司认可的咨询团医生看诊,或是事先寻求保险公司的批准,自付额就会设在每年3000元的顶限。这意味着,保户如果不要支付过高费用,就得找咨询团的专科医生看病。

1)医生咨询团包括哪些内容?条件是什么?

问题来了,医药协会引述2020年的一项调查数据,每个保险公司的咨询团医生仅占所有私人专科医生的21%,这代表绝大多数专科医生的病患索偿时无法享有3000元顶限的保障。一些病患不想承担过高的费用,只好选择换医生。

Ng Chee Kwan医生和Tan Chi Chiu医生前后在今年3月致函《海峡时报》言论版,指出这导致一些病患被迫放弃自己多年跟随的医生,重新寻找另一名在咨询团的医生,医疗护理方面或许会被打乱。某些专科在咨询团的代表也不足或不全面,病患或许无法从咨询团找到能帮自己治病的专科医生。

医药协会指出,不少专科医生无法加入保险公司的咨询团,而保险公司也没有透明或明确表明能被选为咨询团医生的条件。但协会发现,这些咨询团医生的收费多数都在卫生部收费标准(fee benchmark)的下端,而比较靠近收费标准范围中高端的医生,尽管收费仍在合理范围内,也都不被纳入咨询团。

保险公司会这么做当然是为降低他们所须支付的赔偿。新加坡人寿保险协会早前指出,咨询团的医生在收费上已与保险公司达成共识,确保理赔能保持在合理范围内,保户也不用担心医药费最终无法索赔。协会就警告,如果咨询团要包括收费较高的医生,保费或许就得增加。但寿险协会也表明,咨询团的医生收费已经覆盖卫生部的整个收费标准范围,有些甚至还超过收费标准,以照顾病情比一般人复杂的一些保户。

一些医生认为,应该让所有私人专科医生都在咨询团内,除非他们有不良记录。人寿保险协会则回应,评估咨询团医生确保他们能提供负担得起且有素质的护理,也需要时间和精力,因此限制了咨询团的人数。

但在寿险协会于3月29日发表的回应声明中,他们同意提高透明度将有助厘清问题,因此近期已更新管理咨询团的指导原则,提到保险业者应解释咨询团医生的遴选标准。寿险协会也趁机“酸”医药协会,说医药协会也应该提高透明度,公开医生的临床素质标准,以免过度治疗造成医疗费上涨。

2)保护支付的保费 多少应该用于非医疗用途?

没人会要求保险公司免费为保户提供赔偿,大家都了解保险公司须要金钱维持运作和管理保单,因此部分保费也会用在非医疗用途上。

医药协会认为,保险公司应该控制他们管理和佣金成本,因为这两者在过去四年里每年分别增加了16%和15%。相比之下,理赔金额增加11%。

但值得一提的是,管理和佣金成本占了保费的少数,分别为7%和9%,理赔总额则占保费的75%。对此,寿险协会昨天回应,反驳医药协会的分析具误导性,并指理赔额上升才是保费上涨主因。

医药协会建议,当局应该探讨规定保险公司把85%至90%的保费总额用在理赔上,减少保费用于非医疗开支的数额。

3)私人综合健保计划亏钱 谁负责?

私人综合健保计划是“赔钱货”,是不争的事实。过去几年来,索偿额越来越高,保费也因此被推高,但保险公司始终仍无法转亏为盈。到底是谁的错?保险公司和医生们各有各的说法。

人寿保险协会2020年9月曾表明,尽管保险公司已采取各种措施,包括近来要求保户须自付部分费用、推出费用已被认可的医生咨询团等等,但医药费用仍持续上涨,索偿额也不断上升,从而推高保费。它们认为这是一个复杂课题,不是单单保险公司所能解决的,而是须要医生、医院、病患、政府也一起合作,确保医药费是国人可负担得起的。

医药协会却把矛头指向保险公司,说它们当初设计能索偿100%的保单时,就应该预知这个问题可能会出现,毕竟这是保险行业内早已熟知的现象。协会还说:“医生和病患都是经济理性的人,会根据这类附加险而作出调整。一旦推出这些附加险,要符合经济效益的医疗护理业者很可能会有更高收费,而有经济理性的消费者也会使用更多医疗服务,以最大化从体系中获取的利益。”

说了这么多,医药协会打算采取什么行动呢?协会宣布,将开始对保险公司进行排名,以及设立投诉委员会收集公众对保险公司的投诉,处理保险公司拒绝或延迟理赔、不顾病患的利益要求他们寻求其他护理,以及对任何一方不公平的情况。这些投诉将会通报给相关机构以让当局采取行动,委员会之后也将公开与投诉相关的数据和信息。

购买私人综合健保计划后住院相关问题

Q: 购买了私人健保计划后,可以去新加坡的哪些医院就诊呢?

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A: 其实,大家在购买私人综合健保计划的时候,首先要记住的是,自己购买的配套是否保障私人医院的花费。如果配套保障私人医院的花费,则私人医院和政府医院都可以去。如果配套只保障政府医院的花费,就只能去政府医院了。这里列出当前新加坡各地区政府医院的清单,除了这些医院之外,其他医院都是私人医院:

市区:Singapore General Hospital,KK Women’s and Children’s Hospital

中部:Tan Tock Seng Hospital

西部:National University Hospital,Alexandra Hospital,Ng Teng Fong General Hospital

东部:Changi General Hospital,Sengkang General Hospital

北部:Khoo Teck Puat Hospital

如果患者不省人事,由身边路人叫救护车送医院的话,默认都是送往政府医院的。

Q: 急诊费用是否可以理赔?

A: 在紧急进入医院的情况下,一般患者都会先到急诊室。急诊属于门诊,不算住院。

私人综合健保计划是不保单纯的门诊花费的。但是如果患者经过急诊治疗后,医生判定需要住院进一步治疗,那么住院之后,急诊的花费就属于“住院前的门诊花费”,这种花费是属于私人综合健保计划的保障范围的。

特别需要注意的是,某些急诊室里面有临时床位,在这些床位上躺几个小时是不算住院的,一定要办理正式的住院手续才算住院。

Q: 办理住院手续的时候,要不要交押金?

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A: 私人综合健保计划的受保人,只要在办理住院手续的时候提供自己的NRIC号码,医院方面就能联网查到私人综合健保计划的信息。查到信息后,政府医院和私人医院对住院押金有不同的处理方式: 政府医院对有私人综合健保计划的患者,一般来说是免押金的。但是部分保险公司对免押金的情况有限制,比如说保险生效期6个月以内的非急性病住院是不给免押金的。 私人医院对有私人综合健保计划的患者,一般来说是不免押金的。除非患者在办理住院手续之前,已经跟保险公司进行了住院预审核,保险公司同意支付一定数额的住院费用,这样就可以免押金。

Q: 出院时我是否需要支付账单?

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A: 私人综合健保计划是“报销式”的保险计划,原则上是客户先支付住院费用,然后保险公司对住院花费进行审核,审核批准后,保险公司进行理赔。

客户在出院的时候,一定要记得提醒医院对保险公司进行E-Filing,以确保账单会由医院直接传送给保险公司。

这也是私人综合健保计划理赔的必要条件。客户手动提交账单,保险公司是不会理赔的。接下来,在具体操作上,政府医院和私人医院有不同的处理方式:

政府医院一般都不太担心账单的偿付问题,所以他们通常不需要患者在出院的时候马上支付账单,只有在保险公司审核住院花费后,不批准理赔的情况下,医院才联系患者支付账单。

私人医院通常是需要患者在出院的时候马上支付账单的。除非患者在办理出院手续之前,已经跟保险公司进行了住院费用提前审核,保险公司同意支付相关的住院费用,这样患者在出院的时候就可以免付账单。

Q: 如果我的公司给我买了住院团险,我需要通知我的私人综合健保计划的保险公司吗?

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A: 在私人综合健保计划的保险理赔批准之后,保险公司同时会寄一份表格给客户, 让客户如果有公司的住院团险的话,在表格上填写团险的信息,然后寄回去,让私人综合健保计划的保险公司跟住院团险的保险公司申请理赔。

这样做虽然不是必须的,但是对客户长期的私人综合健保计划的保费控制是有帮助的。尽管保险公司不会因为具体一位客户的理赔而增加保费,但是保险公司会根据所有跟它购买私人综合健保计划的客户的整体理赔情况而调整保费的。

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