目前，全球各地實行不同類型的醫療保障制度。縱觀全球醫療保障制度誕生以來的百餘年歷史，主要產生了四種模式。一是英國式的全民醫療保險，二是美國式的商業醫療保險，三是德國式的社會醫療保險，四是新加坡式的儲蓄醫療保險。根據世界衛生組織的定義，醫療保障的目的是改善人們的健康狀況，為人們就醫提供資金保障，充分滿足人們對醫療服務和健康的需求。因此，制定合理的醫療保障制度是各國政府的一項基本任務。新加坡在醫療保障制度建設過程中，探索出符合國情的醫療保障體系，使新加坡的醫療衛生體系運行高效，其醫療響應能力、人均期望壽命、國民認可度等各項指標也在世界各類排名中位居前列。
建立全方位的醫療保障體系
新加坡在1974年以前的醫療保障制度是採取英國式的國家醫療保險模式，該模式的基本特徵是國家包攬社會成員的醫療費用，所有社會成員享受免費醫療，結果導致醫療衛生費用急劇增加。這迫使新加坡重新思考之前的醫療保障政策，對其進行改革，並探索出世界上首個儲蓄性醫療保障制度，改變過去國家包攬醫療費用的模式，轉而強調公民個人對自身健康負有責任。政府不能完全承擔公民個人的所有醫療費用，而是提供和保障基本醫療服務。此舉是為了緩解和控制醫療成本。其後，新加坡政府不斷健全本國的醫療保障制度，逐步建立了保健儲蓄計劃（Medisave）、健保雙全計劃（MediShield）、保健基金計劃（Medifund）的醫療保障制度，也被稱為「3M計劃」，推動新加坡醫療保障體系高效運行。
第一，保健儲蓄計劃在1984年由新加坡政府設立，覆蓋所有在職人員。保健儲蓄計劃是新加坡醫療保障體系的基礎，它是一項強制性儲蓄計劃，其具體做法是在個人的中央公積金里開設一個帳戶，即保健儲蓄帳戶，用於醫療衛生費用和醫療保險支出。籌資方面，保健儲蓄的費用繳納由雇員、僱主共同完成，雇員和僱主按照政府設定的要求繳費，不同類型、不同年齡的員工實施不同的繳費率。新加坡政府還為保健儲蓄帳戶累計繳納金額設定上限和下限，超出上限金額的繳費將轉到中央公積金的其他帳戶。關於保健儲蓄帳戶資金的使用，政府制定使用指南，並且根據醫療環境和國民就醫需求作出適時調整，不斷滿足人們的醫療衛生服務。同時，允許個人直系親屬（配偶、父母和孩子）動用彼此的保健儲蓄基金，但政府也對保健儲蓄基金的使用進行嚴格管控，既滿足人們基本醫療衛生服務的可負擔性，又防止過度醫療現象發生，避免保健儲蓄基金過早耗盡。最後，新加坡政府根據人們的收入情況，向新加坡公民的保健儲蓄計劃帳戶「充值」，主要是面向中低收入和45歲以上人群，對其撥款資助，用於補貼醫療衛生支出。
第二，健保雙全計劃創建於1990年，它適用於中央公積金參保人員及其家屬，其實施理念是幫助那些需要長期治療的患者或所需巨額醫療費用的重大疾病患者。長期治療的患者需要承擔高額的醫療費用，這不僅會增添家庭開銷，而且會耗盡保健儲蓄金。所以，健保雙全計劃可以保障這一群體仍然能夠獲得醫療衛生服務。其實，健保雙全計劃自動覆蓋全體國民，除非個人要求退出，90%以上的民眾參保，但新加坡政府仍在努力提升覆蓋面，爭取全民參與。在籌資方面，健保雙全計劃的參保人員每年繳納一定的保費，根據參保人員的年齡設定梯度保費，保費一般隨著年齡的增長而增加。在使用健保雙全計劃方面，根據參保人員就醫時選擇的就醫條件對其醫療費用進行補償。同時，健保雙全計劃還允許在特定門診接受化療、放療、腎透析等治療項目的補償，也對解除重症監護後轉入社區醫院進行康復治療的患者提供補償。新加坡政府對健保雙全計劃的資金使用制定了嚴格的補償機制，該計劃的設計理念就是強調個人對自身健康的責任，並推崇精細化管理，減輕個人和政府的醫療支出壓力。
第三，保健基金計劃是新加坡政府在1993年設立的一個捐贈基金，幫助那些已經得到保健儲蓄計劃和健保雙全計劃補償之後仍然無力承擔醫療費用的貧困患者。保健基金計劃使得新加坡最貧困人群能夠得到一定程度的醫療服務保障，該計劃構成他們最後的安全屏障。在籌資方面，起初新加坡政府注入2億新元資金，並根據實際情況向保健基金撥款。後來，為了提升保健基金使用的針對性，在此基礎上再行成立銀髮族保健基金（Medifund Silver）和少兒保健基金（Medifund Junior），以保障老年人群和少兒權益。享有保健基金資助的患者必須是新加坡公民，患者及其家庭只有在接受政府補貼、使用保健儲蓄和健保雙全計劃之後仍然無法承擔醫療費用，並在保健基金指定的醫療機構接受治療。滿足以上條件的患者才會獲得救助，患者可以向指定機構的醫務社工尋求幫助，在他們的指導下提出保健基金資助申請，相關機構的保健基金委員會進行審核，給予批准或駁回。
確保醫療保障制度有效運行
醫療衛生領域廣泛存在信息不對稱、多元利益主體的情況，不同的訴求致使利益主體之間相互博弈。利益矛盾突出又會使醫療衛生領域的政策制定及其實施變得愈加困難，從而難以平衡醫療衛生服務的供給，最終損害多元主體的利益。新加坡醫療衛生系統運行的高效率為世界所公認，一個關鍵因素就是其公平的醫療保障制度滿足了政府、個人、醫療機構等各方的合理訴求。反之，多元主體共贏的局面又促進了新加坡醫療制度的有效運行。一是堅持政府主導，多元主體參與醫療保障制度的建構。新加坡是一個強政府、強社會並存的國家，推行「權威型」的政治體制，其政府執行力強大，並且擁有成熟的公民社會氛圍，多元文化孕育了合作、協商、共識的國家價值觀。這些因素為政府、市場、社會組織和國民共同參與醫療保障制度的制定、實施創造了條件。首先，政府為醫療保健系統投入資金，確保醫療衛生系統的正常運轉，人們能夠獲得基本醫療衛生服務。其次，多元主體參與制定醫療衛生服務的相關政策，讓各方訴求得以表達。再次，通過制定有關法律法規，引導和規定利益主體的行為，並監督和管理醫療衛生體系的運轉。多元主體參與醫療保障體系，促使政府在錯綜複雜的醫療衛生領域能夠更好地整合和協調多元主體的利益關係，破除多元主體之間的隔閡，兼顧各方利益，尋求醫療保障制度的高效運行。
二是醫療保障體系實行精細化管理。通常而言，維持或取得優質醫療服務需要高昂的費用，全球許多發達經濟體為了保障醫療質量不得不面對急劇上漲的醫療成本。然而，新加坡在不降低醫療質量的前提下，其醫療成本支出總體上保持穩定。這得益於新加坡醫療保障體系的精細化管理，不管是籌資機制，還是支付方式。在籌資方面，除了設立保健儲蓄計劃、健保雙全計劃和保健基金計劃，還成立樂齡健保（Elder Shield）和允許私人健康保險加入醫療保障體系，並且根據參保人員的職業、收入、年齡等情況設定繳費率。在使用方面，列出具體的醫療服務項目，制定周詳的補償機制，目的是控制醫療費用不合理增長，杜絕過度醫療或不當醫療。
三是強調個人對自身健康的責任意識。新加坡在1993年出版的白皮書《可負擔的醫療》中提出五大目標，第二個目標就是倡導個人對自身健康負責，避免對國家福利和第三方醫療保險的過度依賴。所以，新加坡醫療保障制度的設計理念就是充分融入「個人負責」的健康意識。觀其籌資及保障體系運轉，強調國家和個人共同出資享有醫療衛生服務，使得新加坡相比其他已開發國家而言，保持著較低的公共支出水平。
（作者單位：福建師範大學馬克思主義學院）
來源：中國社會科學網-中國社會科學報 作者：李競平
