圖9. 2009 – 2018新加坡長期醫療險行業綜合費用率情況
Prudential率先找到解決虧損的突破口
在行業綜合費用率逐年下降的情況下，依然在2015年出現了行業系統性虧損，這就引起了政府和監管部門的高度重視。於是在 2016年2月新加坡政府主導成立醫療保險專項工作組（HITF），目的是為了解決商業醫療保險虧損和費率上調過快的問題，並旨在提出短期和中長期方案應對這些問題。歷時9個月的研究調查，HITF工作組提出了四大方案八個具體措施來應對發現的問題。其中以友邦「搭建自己的醫療和醫師網絡並全面推廣預授權管理」以及Prudential的「基於理賠的定價方法」兩大整改措施最為典型。
Prudential 是最早參加運營IP長期醫療的保險公司之一，憑藉其超強的創新能力和領先的服務能力，其市場份額逐年遞增，並在2018年達到22%。如前述，在新加坡運營IP產品的保險公司自2015年開始全面出現虧損，然而值得注意的是經過一系列的整改，在2018年Prudential成為唯一家將長期商業醫療保險業務扭虧為盈的保險公司。即從2017年虧損1495萬新幣華麗轉身為2018年盈利4273萬新幣。
圖10. 2009 – 2018 Prudential長期醫療保險承保利潤（再保前）
近幾年其他幾家保險公司IP產品的承保利潤通過逐年上漲保費也有所改善，但是與Prudential相比，不免遜色。據Prudential醫療保險負責人透露，扭虧為盈的局面很大程度要歸功於其在2017年開始推行的「基於理賠的定價方法」（Claim-Based Pricing Approach）。該方法根據被保險人既往的理賠情況來決定下一年的保費檔次，從而鼓勵謹慎、合理地使用醫療服務。
圖11. 2018 年各公司長期醫療保險經營利潤情況（再保前）
什麼是Claim-Based Pricing (以下簡稱「CBP」)?
各個公司IP計劃為含有免賠額和自付比例的中端醫療產品，如果被保險人在IP計劃的基礎上再加保riders, 則可以實現100%報銷住院和部分特定門診的醫療費用，CBP方法便是針對私人醫院IP計劃的附加醫療險(riders)而設計的，其目的便是為了通過CBP來改變患者就醫行為，引導患者有限去公立醫院或者私立網絡醫院就診。所以Prudential的策略是從這個最能激發被保險人過度使用醫療資源的產品入手，通過保險責任設計來管控醫療行為。 CBP的本質是車險業務常見的「無理賠優惠」定價加上過度理賠的懲罰機制，但是在設計保費變化的觸發條件時，鼓勵被保險人少理賠、多使用Prudential網絡醫院、多使用公立醫院。其具體原理如下：
Rider的續保保費可分6個等級，標準等級以及等級1~5。對於55歲以下的被保險人，續保保費最多可增至標準保費水平的3倍（即第5級費率）；對於55歲以上的被保險人，最高等級的倍數為1.5倍。
標準等級：開始剛剛進入該計劃的被保險人均以標準等級費率承保。
被保險人可享受最高20%的保費折扣（稱為「保誠安康獎勵」）：2020年最新的折扣條件為：
1）對於新保單，核保確認為標準體且無除外承保事項；
2）對於續保單，上一年沒發生理賠。而2017年剛推出時，需要既往連續3年無理賠才可以享受此折扣。
如果理賠發生在私立網絡醫院，且理賠金額在1000新幣及以下時續保可維持費率等級不變，超過1000新幣續保費率需要提高一個等級。
如果理賠發生在網絡外指定私立醫院，且理賠金額在1000新幣及以下續保可維持費率不變，1000新幣至5000新幣時續保費率需要上升兩個等級，而理賠金額達到5000新幣以上時需要提升四個等級。
如果理賠發生在其他私立醫院，參照網絡外指定私立醫院處理。Prudential還有個低端計劃不報銷此部分醫療費用。
如果理賠發生在公立醫院（或稱政府「重組醫院」），或上一年沒有理賠，則續保時費率可降一個等級。
圖12. Prudential CBP折扣優惠及保費等級一覽
圖13. Prudential CBP費率等級調整詳細規則
對於CBP如何具體影響了被保險人的行為，目前的公開數據還不足以支持定量分析。我們會持續關注Prudential的CBP影響，如果未來發現了一些有趣的結果，我們會再單獨寫一篇文章來分析。
新加坡長期醫療雖然已經經歷了5年行業性的虧損，但保險公司也同時得到了較大收穫，過往20年的經營使得商業長期醫療險有了70%左右的全民覆蓋率，為未來經營和管理奠定了保單基礎。同時在近幾年的探索中逐漸找到了控制成本過快上漲的出口，比如AIA的醫療網絡和預授權，以及Prudential的CBP方法等。雖然CBP的做法（即車險業務的做法）在中國現行的《健康險管理辦法》以及《通知》規定下是較難直接實施的，但是CBP給Prudential帶來的成效還是給了我們一些產品設計的啟發，即通過產品的設計來引導患者合理就醫，避免過度醫療以及醫療濫用情況。
