图9. 2009 – 2018新加坡长期医疗险行业综合费用率情况
Prudential率先找到解决亏损的突破口
在行业综合费用率逐年下降的情况下，依然在2015年出现了行业系统性亏损，这就引起了政府和监管部门的高度重视。于是在 2016年2月新加坡政府主导成立医疗保险专项工作组（HITF），目的是为了解决商业医疗保险亏损和费率上调过快的问题，并旨在提出短期和中长期方案应对这些问题。历时9个月的研究调查，HITF工作组提出了四大方案八个具体措施来应对发现的问题。其中以友邦“搭建自己的医疗和医师网络并全面推广预授权管理”以及Prudential的“基于理赔的定价方法”两大整改措施最为典型。
Prudential 是最早参加运营IP长期医疗的保险公司之一，凭借其超强的创新能力和领先的服务能力，其市场份额逐年递增，并在2018年达到22%。如前述，在新加坡运营IP产品的保险公司自2015年开始全面出现亏损，然而值得注意的是经过一系列的整改，在2018年Prudential成为唯一家将长期商业医疗保险业务扭亏为盈的保险公司。即从2017年亏损1495万新币华丽转身为2018年盈利4273万新币。
图10. 2009 – 2018 Prudential长期医疗保险承保利润（再保前）
近几年其他几家保险公司IP产品的承保利润通过逐年上涨保费也有所改善，但是与Prudential相比，不免逊色。据Prudential医疗保险负责人透露，扭亏为盈的局面很大程度要归功于其在2017年开始推行的“基于理赔的定价方法”（Claim-Based Pricing Approach）。该方法根据被保险人既往的理赔情况来决定下一年的保费档次，从而鼓励谨慎、合理地使用医疗服务。
图11. 2018 年各公司长期医疗保险经营利润情况（再保前）
什么是Claim-Based Pricing (以下简称“CBP”)?
各个公司IP计划为含有免赔额和自付比例的中端医疗产品，如果被保险人在IP计划的基础上再加保riders, 则可以实现100%报销住院和部分特定门诊的医疗费用，CBP方法便是针对私人医院IP计划的附加医疗险(riders)而设计的，其目的便是为了通过CBP来改变患者就医行为，引导患者有限去公立医院或者私立网络医院就诊。所以Prudential的策略是从这个最能激发被保险人过度使用医疗资源的产品入手，通过保险责任设计来管控医疗行为。 CBP的本质是车险业务常见的“无理赔优惠”定价加上过度理赔的惩罚机制，但是在设计保费变化的触发条件时，鼓励被保险人少理赔、多使用Prudential网络医院、多使用公立医院。其具体原理如下：
Rider的续保保费可分6个等级，标准等级以及等级1~5。对于55岁以下的被保险人，续保保费最多可增至标准保费水平的3倍（即第5级费率）；对于55岁以上的被保险人，最高等级的倍数为1.5倍。
标准等级：开始刚刚进入该计划的被保险人均以标准等级费率承保。
被保险人可享受最高20%的保费折扣（称为“保诚安康奖励”）：2020年最新的折扣条件为：
1）对于新保单，核保确认为标准体且无除外承保事项；
2）对于续保单，上一年没发生理赔。而2017年刚推出时，需要既往连续3年无理赔才可以享受此折扣。
如果理赔发生在私立网络医院，且理赔金额在1000新币及以下时续保可维持费率等级不变，超过1000新币续保费率需要提高一个等级。
如果理赔发生在网络外指定私立医院，且理赔金额在1000新币及以下续保可维持费率不变，1000新币至5000新币时续保费率需要上升两个等级，而理赔金额达到5000新币以上时需要提升四个等级。
如果理赔发生在其他私立医院，参照网络外指定私立医院处理。Prudential还有个低端计划不报销此部分医疗费用。
如果理赔发生在公立医院（或称政府“重组医院”），或上一年没有理赔，则续保时费率可降一个等级。
图12. Prudential CBP折扣优惠及保费等级一览
图13. Prudential CBP费率等级调整详细规则
对于CBP如何具体影响了被保险人的行为，目前的公开数据还不足以支持定量分析。我们会持续关注Prudential的CBP影响，如果未来发现了一些有趣的结果，我们会再单独写一篇文章来分析。
新加坡长期医疗虽然已经经历了5年行业性的亏损，但保险公司也同时得到了较大收获，过往20年的经营使得商业长期医疗险有了70%左右的全民覆蓋率，为未来经营和管理奠定了保单基础。同时在近几年的探索中逐渐找到了控制成本过快上涨的出口，比如AIA的医疗网络和预授权，以及Prudential的CBP方法等。虽然CBP的做法（即车险业务的做法）在中国现行的《健康险管理办法》以及《通知》规定下是较难直接实施的，但是CBP给Prudential带来的成效还是给了我们一些产品设计的启发，即通过产品的设计来引导患者合理就医，避免过度医疗以及医疗滥用情况。
