文 / 林德坤
新加坡2000多名全科醫生在國家邁向保健醫療新紀元的時刻扮演至關重要的角色。據已公布的消息，新加坡政府將落實每個成年人有一名固定前線全科醫生的就醫模式，來促成保健醫療的形成。
新加坡政府認為由固定的全科醫生看診有助於醫病互信的建立。由於病患對醫生信賴，就更會遵照醫囑去做到比吃藥和動手術還困難的飲食、戒菸、戒酒、生活習慣、減肥和多運動的持久改變。就保健醫療而言，後者才是根本，雖然這些看起來平平無奇，卻知易行難。
因固定看一名全科醫生，醫患互動頻率會隨著互信增加，造就了極早預防、保健、介入、診斷、轉診專科和回診追蹤的有利條件，提供保健醫療衍生和持續的生態環境。這個舉措同時也提升了全科和家醫科本該有的重要角色，摒除了時而淪為病假單生產機的詬病。
欲實踐這個合乎邏輯的措施，先要洞悉其障礙和龐大的規模。就以新加坡國人不以為然的過胖及相關的糖尿病和心血管疾病為例，易患上的人數目前至少有170萬。這還不包括過胖是個重要導因的膝和髖骨關節、阻塞性睡眠呼吸暫停和各種癌症的健康狀況。
所以，實質上要應對這些人數既多又普遍、熟悉的慢性病，在預防、輔導和治療方面，做到標準化很關鍵。新加坡衛生部在這方面已經廣召專家撰寫常見慢性疾病的臨床指引。其目的當然是要做到每當病患就醫時，受到的輔導和醫療符合指引。急須釐清的是，在外開業的眾多全科醫生當中，有些行醫是否只憑個人「專業判斷」？有多少是停留在醫學院畢業時的醫學知識和做法？有多少為了業績走了捷徑？
這些未知數，會造成同樣案例到了不同的全科醫生，受到的醫療很不一樣。如果指引的普及化不足，因為醫生是固定的，差異會一直持續。沒受到合乎指引規格治療的病患，落差會很大，無助於保健醫療本意。或許以固定全科醫生為軸心的做法，應該有定期評鑑的程序，以確保品質及標準化。
以病患為中心、全科醫生為樞紐的另一個挑戰，就是系統支援的問題。除了最基本的聽診開藥，保健醫療會提高其他元素的比重，例如檢驗報告、飲食、作息改變詳細的講解，包括復健、運動量、哪些運動等等。最大問題甚至不是疾病本身，而是病人缺乏認知和動力去改變。
這些林林總總的配套，不能期許全科醫生一把抓。當局必須給予他們相關配套與合作夥伴，而全科醫生必須做到的是全面個案管理，做一份個案計劃，講解、轉介、定期追蹤和督促指定的病患。有鑒於此，新加坡必須設立支援全科醫生的一個保健醫療系統，讓全科醫生擔當協助個案充分得到系統內助益的必要角色。
以上提到的標準化和系統化需求，可通過設計、程序化和智能數碼化來滿足。把特定疾病臨床指引操作的部分編成電腦程式設入電腦個案管理應用軟體內。該應用會提醒全科醫生，輸入看診時或檢驗報告里該指引所要求的信息。輸入完成後，應用就會輸出和登錄與指引吻合的全方位治療和輔助性治療項目清單，包括藥品、劑量與非藥物如具體飲食、運動、物理治療等等的建議。
應用也賦予功能，把檔案製作成和列印簡單扼要的治療計劃書，搭配衛教、說明單張和病患居家功課表，供醫生講解並讓病患帶回跟進。該計劃書也是回診、追蹤的依據，必須時時更新。
讓應用把臨床指引轉化為末端治療行為準則，並把系統性全方位治療的所有方塊納入，透過固定的全科醫生為執行和管理樞紐。這樣一來，病人可從全科醫生得到標準化、高品質和完善的醫療。隨著效率提高，病人的覆蓋率也會大幅提高。
因為有大量治療個案，以將近一致性的規格登錄資料和追蹤，衛生部也會有充裕和高質量的數據化資料來做大數據分析，更能掌握疾病和治療的動態，精益求精。保健或預防醫療是給予國民寶貴健康和避免醫療費用透支的康莊大道，別無他途。以全科醫生為樞紐，以病人為中心的做法是可行的。這過程會有缺少標準化和系統支援的陣痛，但以我國的軟、硬實力，對症下猛藥是遊刃有餘的。
作者曾任美法跨國藥廠行銷處長
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