地鐵東西線、南北線和環線服務，10月14日7點過後因電纜故障接連中斷，造成長達三個半小時的停擺。(聯合早報）
作者 侯佩瑜
蟻粉應該難以忘記本月14日傍晚，南北與東西線和環線部分服務因電力故障相繼中斷的嚴重事故吧。
在長達三個半小時的故障中，共約12萬3000名乘客受影響，當中有6500名乘客受困南北與東西線地鐵車廂內，環線車廂內則有約275人。
陸路交通管理局、SMRT和電力組件原廠商阿爾斯通（Alstom）前天召開說明會，公布兩周前三條地鐵線電力故障的調查結果。（速度還算快吧？）
電力故障+斷路器失靈+工作人員疏忽=地鐵服務中斷
調查顯示， 最初的電力故障是因為距離大士連路站約500米處的2千伏特（kilovolt）電纜損壞，而設在大士西路站的斷路器因線圈（trip coil）故障而失靈，未能及時將故障電纜隔離起來。大士車廠變電站的電力供應因此被切斷，影響東西線和南北線部分路段的列車服務。
SMRT工作人員之後嘗試從波那維斯達的變電站抽取電力，以讓這兩條線恢復運作，不過由於工作人員疏忽，沒有確保故障電纜先隔離起來，導致環線也出現電力故障。
上述調查結果在故障發生的隔天（15日）其實已經初步公布了，只有一個細節是這次調查報告新增加的，那就是：這整個過程中出現了人為失誤。
SMRT總裁梁建鴻在說明會上透露， 這名工作人員當時誤讀系統顯示燈，以為故障的電纜已經被隔離開來，因此嘗試從同時供電給環線的波那維斯達變電站抽取電力，讓南北與東西線恢復運作。
就是這個小小的誤讀，沒有先確保故障電纜已被隔離起來，結果引起後續的骨牌效應，連帶導致環線也出現電力故障，列車服務中斷一個多小時，至晚上8時43分才恢復正常運作。
看到這裡，你或許會以為，該名工作人員是自己一人在場，所以判斷失誤。但事實上，他的主管當時也在場。於是兩人都被勒令暫時停職，必須重新接受培訓並獲得認證資格才能復職。
雖然紅螞蟻不是電纜電力專家，但也略懂正確閱讀系統顯示燈，是工程師應該知道的最基本作業操作程序。
SMRT並沒有透露，出錯的工作人員的職銜，以及這名工作人員和主管的在職工齡。不過據《聯合晚報》了解，這兩名職員都是受過訓練的，並非經驗不足的新員工。
所以，兩人究竟是因為對標準作業程序（SOP）不夠熟悉才會出錯？還是系統設備太新，兩人的培訓不到位？亦或者是公司的事故模擬做得不夠全面，員工缺乏實戰經驗？
以上的種種疑問都是乘客想知道的。
SMRT承諾會檢討恢復電力的標準操作程序，並更換斷路器部件。
紅螞蟻認為在檢討硬體上的漏失同時，也應該檢討工作人員的培訓機制，是不是應該讓一定年資的員工定期去上課學習新系統等等？而不只是停留在讓兩名出錯的工作人員去重新接受培訓而已，畢竟人為出錯的幾率，比機器出錯來得高。
另外，如果恢復電力的標準操作程序以及工作人員的培訓機制本來就有漏洞，那麼錯更不只在於兩名工作人員，而是制定並同意讓這些程序和機制過關的人。
這兩名職員或許是在「錯的時間出現在錯的地方」，而成了「試驗」這些程序和機制漏洞的「不幸中招之人」。所以SMRT這回還真的應該認真檢討當中真正的疏漏出現在哪個環節。
SMRT在發生故障40分鐘後決定安排受困乘客下車。SMRT解釋，由於受困環線列車的乘客較少，隧道內也有步行空間，三列列車的200多名乘客在20分鐘內就安全下車。南北與東西線高架軌道則使用道碴鋪設，較難步行，受困車廂的乘客多達6000多人，因此疏散過程較長。11列車的乘客陸續沿著軌道走到最靠近的地鐵站。由於下雨閃電，最後一列列車的疏散工作暫停，車上78名乘客受困武吉巴督站附近軌道，遲至晚上9時43分才全部下車。（取自面簿）
電纜和斷路器線圈壽命一般長達30年，但三年竟出現了四次故障和一次損壞
回到故障最基本的原因，也就是大士西延長線最初的電纜故障。
當局說，大士西延長線2017年啟用以來，共發生四次電纜故障，最終因為斷路器發揮作用而沒有導致服務中斷。
即便如此，陸交局今年初曾向阿爾斯通反映這個問題，後者原定本月動工更換電纜。
SMRT上一次檢查出事路段的斷路器線圈是在本月6日，就在事故發生前的一周。
工程團隊已經更換損壞的電纜和斷路器線圈，並將損壞的零件送去檢查化驗。這類設備的壽命一般長達25年至30年。
距離大士連路站約500米處的電纜損壞。（陸交局提供）
斷路器線圈也損壞。（陸交局提供）
相信網友們跟紅螞蟻一樣有著同樣的疑問：
1、電纜的壽命一般長達25年至30年，如果過去三年都已經出現了四次故障了，顯示電纜的質量有潛在問題，為何當局今年初才向原廠商反映這個問題，而不早點提出？非要等到故障導致地鐵服務中斷這種無法逆轉的情況後，才有真正的行動？
2、在選用合作廠商以及組件時的標準作業是否有疏漏？
3、如果在事故發生前的一周剛檢查斷路器線圈而且沒發現任何不妥，但最終事故還是發生了，是否應該探討其他防範措施以免將來同樣的事故再次發生？
4、不少網民也非常關心這次會有機構被罰款嗎？以及被罰多少？
SMRT承諾， 會在更換電纜工程期間，增加電纜和斷路器線圈檢查次數，包括每10天目測檢查線圈是否正常，機械測試也會從每年一次縮短至每半年一次。
法國製造商阿爾斯通最遲今年底會更換所有113個斷路器線圈，到明年底也會把150公里長的電纜更換成韌性較強的新電纜。該公司將承擔有關費用，不過它受詢時並未透露數額。
2012年，當時全線通車不到一年的環線軌道底下的部分電纜被發現製造上存有缺陷，有些則在安裝過程中遭到損壞，負責鋪設電纜的阿爾斯通也被令更換有問題的電纜。
因此，從下個月起至年底，這條東西線延長線會在周末提早結束運作，讓阿爾斯通更換所有斷路器線圈，明年也會在部分周末「早關遲開」或星期天全天關閉，更換所有電纜。
陸交局新任局長黃南、SMRT總裁梁建鴻及阿爾斯通亞太區總裁方玲，前天在說明會上為事故對乘客造成的不便道歉。
黃南指出，當局嚴正看待這起事故。
「這充分提醒我們，努力確保地鐵網絡運作順暢的工作是永無止境的旅程，不能掉以輕心。我們的地鐵線由多個互相銜接的部件組成，是個非常複雜的系統，一個小硬體或軟體故障，就會產生嚴重後果。」
梁建鴻則說，SMRT從這次事故中吸取不少教訓，他也承諾公司日後會做得更好。
他也說，目前有多項更新工程同時進行，不過SMRT會同陸交局和阿爾斯通合作，儘可能優先展開電纜設備更換工程。
偌大的機構，眾多重要的部門和環節，希望接下來內部監管（internal audit）以及第三方獨立機構做好把關的工作。
