21世紀20年代以出乎所有人意料的方式悄悄的開始了... 一場瘟疫從武漢爆發到現在變成了一場全世界的無形戰爭，影響著我們每一個人。每天大量的消息從四面八方而來，大量的數據、文獻描繪著一個看不見的敵人。
在新冠病毒占據了所有人的思維和視線時，我們卻忽視了另外一個人群，他們沒有感染新冠病毒，卻可能身患更致命的疾病。當這場瘟疫幾乎占用了所有的醫療資源時，其他患者的利益要如何保證？今天讓我們換個視角看世界。
本文原創作者：杜敬曾
先講兩個我國內親友在疫情期間的經歷。
1） 我的一個親戚得了局部晚期結腸癌，在外地做了支架和造瘺，帶著糞袋四處求人做手術。然而北京各大醫院的平診手術都停了，只能先做化療防止腫瘤擴散，等待疫情結束之後才能手術。雖然最後可能不會影響總體的治療效果，但這樣的治療不是國際標準的治療。一旦在化療過程中出現腫瘤支架穿孔後果不堪設想。
2） 另外一個是好友的親戚剛剛診斷肺癌並發腦轉移，在北京沒有醫院收留，只能暫住在某醫院急救中心，沒有專業的腫瘤科人員，無法進行專業的腫瘤學檢驗，更不用談化療和腫瘤控制。最後在疫情的陰霾下默默的離世，留下的是家人無限的惋惜和哀痛。
當這場瘟疫幾乎占用了所有的醫療資源時，其他患者的利益要如何保證？我想可能沒有一個完美的答案。但我的親身經歷告訴我，新加坡做的還不錯，專科的門診照常開放，照常接受從初級醫療機構轉診的病人。癌症病人的手術並不會因此而出現延誤，也並沒有因此而出現交叉感染疫情爆發或者嚴重的醫務人員感染的情況。
那麼新加坡是如何做到在抗疫的同時又不延誤其他疾病的診治呢？下面我以自己所在的泌尿外科為例為大家介紹一下新加坡專科的抗疫故事。
一 病情分級制度
新加坡進入橙色預警之後科室決定為了配合全國的疫情控制，要減少50-70% 的門診量，減少30-50%的手術量。為了儘量做到不延誤患者的診治科室採取了病情分級制度。
門診病人由主管主任負責，篩查病人的病史。病情平穩的患者（如前列腺增生每年來取藥的患者，長期隨訪的無症狀的腎結石患者）隨訪推遲4-6個月。選擇完畢後由門診的護士和低年資住院醫生通知病人，給病人統一開藥，藥方寄到家中。而剩下的癌症患者，術後的患者則照常隨訪，同時為急診和初級醫療發現的半緊急新病例騰出位置。（如新發現的血尿患者，腎絞痛患者他們需要及時的救治）。同時設立門診篩查崗，一旦發現有可疑接觸史或旅行史的患者立即轉到急診科。
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手術室的篩選更為重要，由於呼吸道病毒在氣管插管時極易傳播因此麻醉醫生有很高的感染風險，為了減低不必要的醫護感染所有手術科室都進行了調整。平診擇期手術患者一律延後（例如無症狀結石患者，男性絕育患者，包皮環切患者和疝氣患者）。
而所有的癌症手術以及懷疑癌症進行的診斷性手術（腎癌根治術，機器人前列腺手術，MRI引導前列腺穿刺活檢）則照常進行。在麻醉引導以及氣管插管時外科醫生不可停留在手術室內，只留下穿戴完全防護服的麻醉醫護人員。最大限度的減少醫院感染。
二 專科分組制度
疫情之下醫護人員屬於高危職業，一旦感染不僅會影響科室的運轉更會影響病人的安危。因此橙色預警後科室就進行了不同的分組嘗試。
最初科室採取門急診分離制：所有從急診收入院的病人都由科室成立的特殊小組進行診治（HOT team）。HOT team包含一個主任一個主治醫生以及幾名住院醫生。這組醫生只負責急診病人的診治和手術，不參與科室其他活動。並且本組為流動人員連續工作7 x 24 小時後，在家隔離兩周，直到潛伏期過後才恢復工作。
後來由於疫情持續升溫科室採取了完全分離制度：將科室分成兩組人，兩組人員互不接觸。A組在手術時，B組出門診；B組手術時，A組出門診（門診和手術室的地理位置是完全分開的）；值班也完全分開。這樣即使一組出現醫生感染情況只需要隔離所在組即可，另一組還可以正常工作。而需要多科室協同的集會例如X-ray conference, tumour board則改為視頻會議。
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其實這樣的分工不僅在泌尿外科，其他科室也做了相應的調整。例如普通外科作為外科的前線科室將門急診完全分開。急診分為5個組，每組每周值班1-2天剩下的時間僅處理值班時收入院的病人。這樣每個病人接觸的醫生是固定的，隔離和接觸隨訪變得非常容易。
三 強大的急診及初級醫療
僅僅通過分組和隔離的方法無法保證科室人員的絕對安全。這背後是新加坡多年來建立的完備的多學科合作醫療系統。
其中急診科就是所有專科系統的防火牆。新加坡的急診不僅有訓練有素的醫生（全部都經過正規的5年急診科培訓，emergency residency），同時還有自己的急診護士，急診CT室，急診搶救室和一套完備的病人分級制度。在日常的醫療工作中急診擔任著各種內外科急症的首診初步診療及入院分配工作。
疫情之下急診科更是首當其衝戰鬥在抗疫的最前線保衛著專科科室醫護人員的安全。急診有一套完整的病人分診制度（triage），由穿戴完整防護服的護士進行問卷式病史採集，包括旅行史及接觸史，通過這些資料將病人分為發熱和高中低危從而進行隔離和分離診療。如果遇到可疑病例可以直接與24小時待命的感染科專科人員聯繫，一旦病史明確會直接收到隔離病房。這些患者由感染科的各級醫生統一管理，他們所患的專科疾病則以遠程會診的方式進行，不接觸專科人員。
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以我的親身經歷為例，我曾經有一個腎絞痛的病人，入院之後胸片上有很小的白影。我立刻聯繫了感染科的值班醫生，她看過胸片之後決定立即隔離病人，之後的診療完全由感染科接管。腎絞痛結石的治療則通過電話詢問泌尿科的專科意見。直到患者咽拭子結果兩次陰性後才轉回普通病房。協同運轉的急診科和感染科成為了所有專科科室的堅強後盾，支持著整個醫院的正常運轉。
初級醫療是指社區醫院和家庭醫生的門診，也就是傳說中的新加坡武當800門診。（詳情見七哥之前的文章《新加坡800武當門診是怎麼來的？》）。新加坡最驚為天人的是一套完整的社區初級醫療系統。平日裡它像一條船承載著國民的基礎醫療需求（慢性病管理，常見急症處理）。
疫情之下它則變成了一張巨大的網為次級醫院進行患者的篩查工作。遵循衛生局頒布的篩查標準，所有的疑似病例社區醫院將安排救護車直接轉診至國家感染病中心，最大限度的將病例集中在一個醫院從而保證其他公立醫院的正常運轉。（國家感染中心是一個擁有330張床位的專科醫院，自遙遠的SARS時代起就承擔著抗擊重大疫情的工作）。
四 完善的醫療體系及醫療管理
一位醫生的工作離不開科室；一個科室的運轉離不開醫院；一個醫院的運行離不開一套完整的醫療體系。抗疫是一件需要全國協同完成的重大衛生事件。專科科室的運轉是站在全國抗疫戰爭的肩膀上進行的。新加坡完備靈活的醫療系統在這裡起到了至關重要的作用。舉兩個簡單的例子：
1. 人員科室的分配
抗疫的前線科室需要更多的人員和物資來應對繁重數倍的臨床工作。尤其是低年資的醫生他們是臨床的一線戰鬥人員，承擔著大量病例的篩選診療工作。同時由於新冠感染性極強為了保證科室的運轉需要更多的後備人員。例如新加坡總醫院的急診科被分成了5個組，組與組之間不能直接接觸。這樣的安排需要大量的人員補充。
新加坡的醫療人事制度使這一切成為可能。新加坡的低年資醫生（住院醫和主治醫生）全部受僱於衛生局，由衛生局統一安排。一旦出現重大疫情不需要政府介入由衛生局統一協調人員變動。許多在專科工作的住院醫被調到了急診，成為了後備軍，沖在了抗疫的第一線。
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另外新加坡的急診科對於所有病人有完全的處置權，是可以決定患者收入的科室，無需同專科協商（泌尿科及個別科室除外）。這樣最大限度的減少在病人去留方面的爭論，增加急診的周轉效率。
在此之上，院方還給予了急診科大量的協助，日間手術病房完全由急診接管，變成了隔離區。職工停車場的一個隔離區域也將變成篩選病人的場所，最大限度的支持急診的工作。
圖片來源：Straits Times
2. 床位的分配
新加坡的床位分配製度與國內有很大不同。國內的床位和護士均歸屬於科室，這樣加強了科室的運轉能力卻減少了醫療資源的靈活性和床位的利用率。新加坡的床位由醫院統一分配，病床由醫院管理，護士在固定的病房卻不在固定的科室由護理部統一協調。這樣極大的加強了床位的利用，疫情之下醫院輕輕鬆鬆分出兩個病房作為隔離病房而同樣保證其他專科科室住院病人的床位需求。
五 寫在最後
專科科室正常運行的核心是控制醫護人員感染和患者間的交叉感染，防止疫情的加重或爆發。而這需要多科室的協同工作：急診科，感染科，放射科，門診，手術室和社區醫院以及家庭門診他們像鐘錶里一個個精密的齒輪在一套完整的醫療體系和嚴格的醫院感染控制下緩緩地拉動專科科室運行的時針。
2019年新加坡總醫院被Newsweek雜誌評為世界上排名第三的醫院，緊隨在美國Mayo clinic 和Cleveland clinic之後。我當時非常的不解，但後來我才慢慢明白，一個醫院的好壞不在於他有多少頂級的醫生可以做多少頂級的手術，發多少頂級的文章。我們在追求這些高精尖的同時是否忘了人類最初設立醫院的初衷？醫療安全，院內感染的控制，再入院比率，患者對於醫院的滿意程度和信任程度這些才是評價醫院的首要標準。
牛頓站在巨人的肩膀上建立了科學，之後人們在科學的肩膀上建立了整個近代社會。而今天我們也必定能在科學的醫療系統中最終戰勝瘟疫，恢復平靜的生活。
