
新加坡交通安全調查局,既分析飛機失事黑箱,也調查海事和鐵路事故。(新加坡交通安全調查局網站)
作者 侯佩瑜
今年2月尼泊爾雪人航空(Yeti Airlines)墜毀,機上的72人全部罹難。空難發生後,尼泊爾民航局說,兩個尋獲的黑箱即飛行記錄儀和機艙錄音器,都交由新加坡交通安全調查局(Transport Safety Investigation Bureau,簡稱交安局)的專家進行檢查和分析。
當時很多新加坡人對這個決定深感訝異,紛紛表示不知道小紅點竟然有讀取黑箱數據這個部門,也好奇尼泊爾為何不自個兒分析,要交由我國,難道我們的分析技術更勝一籌?
其實這個隸屬交通部的獨立調查機構早在2002年就設立,當時名為航空事故調查局(Air Accident Investigation Bureau),僅有兩名員工。
2016年重組改名為為交安調查局,除了調查航空意外事故,也負責調查海事方面的意外和事故。
2020年起,調查的權限更擴至涵蓋鐵路事故的調查。

新加坡交通安全調查局將「海陸空」事故的調查全包下來。(新加坡交通安全調查局網站)
不過交安局並不是每一起航空事故都會參與調查。
根據交安局的網站,該機構只調查「定義非常明確」的「航空意外」和「嚴重的航空事故」。而這些航空意外和事故都是發在新加坡,即使涉事飛機是外國註冊的,同時也調查新加坡註冊飛機在外國發生的事故。
此外,交安局也會調查一些可以累計經驗和有學習價值的航空意外事故。因為調查員的素質縱然再好,如果在地的航空事故甚少,也不可能「經驗豐富」。
至於尼泊爾航空事故,墜機的機型是由法國生產,該國原本建議把墜機的黑箱送往法國調查,後來改由新加坡交安局負責。
這是基於尼泊爾文化、旅遊和民航部2020年2月與新加坡交通部簽署諒解備忘錄。在飛機失事和事故調查方面會展開合作,合作內容包括使用飛行記錄儀讀取設施,以及觀察員的培訓與實習。
任何航空事故的調查都會涉及好幾方,尤其是新加坡的航空事故調查,調查團隊一般都非常「國際化」。
一旦發生航空事故,除了在地的調查單位,事件發生的地點、飛機的製造或註冊地點、飛機運營商的總部所在地、相關的民航機構、發動機製造商、飛機的設計、維修、操作等單位,而這些來自各國的機構都會聚首探討事故原因。
例如2016年一架飛往義大利米蘭的新航班機途中引擎漏油,折返樟宜機場緊急降落後右邊引擎失火,大火及時撲滅,無人受傷。這起事件由交安局(當時名為航空事故調查局)調查。
但失火的機型為波音777-300ER,在美國製造。當時交安局與美國國家運輸安全委員、波音等機構合作調查此事故。
必須指出的是,交安局是一個獨立機構,儘管有時會與其他機構同時進行調查,或由於後勤原因與多個機構共享資源,但每個機構都會進行單獨的分析。
而交安局並沒有執行處罰的權力,他們進行「無過失、無責任」 的調查,主要目的是提出改善的安全建議,防止類似事故再次發生。

2018年10月印度尼西亞廉價航空公司獅航(Lion Air)墜毀事故,新加坡交通安全調查局的高級航空安全調查員黃竣聖11月抵達印尼首都雅加達,參與黑箱搜索和分析工作。(新加坡交通安全調查局) 交安局所參與過的一些被報道的事故:
2007初,印尼廉價航空亞當航空(Adam Air)公司客機失事,該機構協助分析黑箱;
同年,實里達機場一架私人噴射機滑出跑道,該機構也協助分析黑箱;
同年8月新航兩架客機在樟宜機場發生機翼擦撞事件,該機構協助分析黑箱;
2013年,樟宜機場跑道掃路車未經許可,擅闖跑道撿垃圾,險被剛降陸的新航客機撞擊釀慘禍;
2014年,印尼亞航QZ8501空難的黑箱搜索行動;
2017年8月,美國麥凱恩號軍艦與懸掛賴比瑞亞國旗油槽船在我國水域相撞,10名美軍死亡,五人受傷;
2017年9月,印度尼西亞註冊的油槽船與在加勒比海島國多米尼克註冊的挖泥船在我國水域相撞,兩名船員罹難,七人受傷。
2018年10月,印度尼西亞廉價航空公司獅航(Lion Air)在爪哇島外海墜毀,當局參與黑箱搜索和分析工作;
2019年,新加坡航空公司一架貨機在澳大利亞雪梨機場重飛時,其中一個引擎撞到跑道,無人受傷;
2020年,停泊在東海岸海面的「Angelic Glory」號貨船,空調技師遇上暴風雨不慎墜船,因沒穿救生衣又未能捉住救生圈,被大浪沖走丟命。
2021年,印度尼西亞廉航三佛齊航空墜機事件,機上有62人無一生還,當局協助研究尋獲黑箱;
國人對交安局不太了解,很少聽到這個機構,其實也算是件好事,證明我國海陸空的事故發生得少,事故也不嚴重。
所謂「養兵千日,用在一朝」。這個精幹團隊默默耕耘多年,成立至今21年來時刻處在「備戰」狀態,實力絕對不容小覷。
我國的交安局不僅是分析黑箱
較複雜的案件,全面調查一般需要幾個月,乃至幾年的時間。
人們都誤以為黑箱是萬能的。其實黑箱只提供線索,讓你知道事故前的一些情況。要對事故有所了解,還是需要現場實際資料。
首先是實地調查,包括通過現場攝影收集證據,進行訪談,並獲得維護和培訓記錄等文件。
無人機如今也被用於收集墜機現場的照片。而且這尤其重要,因為無人機可能會發現更多調查人員可能沒有看到的殘骸。
調查人員也會使用3D掃描設備,「重現」事故現場和殘骸本身,好讓相關機構可以清理現場,恢復正常。 而讀取黑箱數據也是其中的一個步驟。

黑箱擁有鮮艷橙色外貌,其實一點也不黑。這個顏色也讓搜索人員更容易辨識它。(聯合早報)
飛行數據記錄器(Flight Data Recorder)和駕駛艙通話記錄器(Cockpit Voice Recorder),也就是俗稱的黑箱。
客機一旦墜毀,調查人員只能設法解讀和分析黑箱,了解機師通話、飛機各引擎操作情況和飛行記錄,希望得到結論。
以飛行數據記錄器來說,裡頭的信息下載下來時,會以「一堆1和0」的形式呈現。調查人員會將數據轉化為個別的參數(飛機的俯仰角、時間、速度和功率等)後深入研究數據,以尋找當中的「關係」,了解飛行員做了什麼、系統狀態以及飛機配置發生了什麼變化,從而找出失事的原因。
高級航空安全調查員黃竣聖(42歲)也是調查局的技術支援主管,主要負責黑箱解讀工作。他形容,飛行數據記錄器就等同於飛機系統健康狀況的數字數據。
如果「一切正常」,當飛機師按下駕駛艙中的特定按鈕時,數據將顯示相應的輸出。但如果飛行員的指令沒有相應的輸出記錄,這可能是事情進展不順利的線索,也是他們需要深入調查的領域。
至於通話記錄器,它同時收錄觀察員、機師、副機師和機艙內的四種聲音。儀器可「分解」每個說話者的談話錄音,讓調查人員個別聆聽錄音片段。如果有太多雜音,他們也可以使用「特殊技術」,包括「去除特定的噪音信息」等。
解讀時,還得考慮說話者的語音、語義,再全面分析當時的情況。所以,五分鐘的錄音,需要半小時聆聽和解讀。

俗稱黑箱的駕駛艙通話記錄器里儲存數據的記憶晶片。(聯合早報)
然而,並不是每一個送達的黑箱都是處於可讀取的狀態,譬如當飛機墜入海洋時,調查局有時還需恢復嚴重損壞的飛行記錄器。
調查員需要把淹沒在水中的黑箱放入烤箱中,以50至60攝氏度的溫度將它慢慢「烤乾」。要讓電路板達到「完全乾燥」,通常得烤好幾輪。
另外,調查人員在打撈黑箱時,也可能會受到外部因素的阻礙,譬如天氣或缺乏搜索資金。
黃竣聖解釋說, 「有一個被稱為海上搜索打撈過程來找回黑箱和殘骸。這個過程往往很漫長,成本也很高。
對於外出進行調查的調查人員來說,會有很多挑戰。除了可能會遇到暴雨,巨浪等惡劣氣候。成本本身有時可能意味著這個過程必須放慢速度,因為調查機構或合作機構需要尋找資金。」
客機上的黑箱內安裝有水下定位信標發送裝置。在搜尋行動中,操作人員會利用水下定位器即聽音器(hydrophone),探測由黑箱發出的聲脈衝信號。通過信號的強弱變化,鎖定黑匣子所在機率較高的區域,再由專業人員打撈。

航空事故調查局2014年向印尼提供兩組專家和兩部水下定位信標偵察器以協助推進失聯的亞航客機QZ8501搜索工作。定位儀器可協助搜尋隊伍,尋找可能沉入海底的失聯客機的黑箱。航空事故調查局專家示範水中聽音器如何使用。(聯合早報)
