新加坡卫生部 11 月 13 日（星期四）发文告通报，10 名专科医生因向终身健保系统提交不当索赔被严肃处分，涉及泌尿科、骨科、妇科、普通外科等多个领域。这些医生需接受强制培训以熟悉索赔规范，后续索赔申请将被重点监管，若再次违规可能面临暂停或吊销保健储蓄及终身健保资格认证的严厉处罚。
此次曝光的违规行为花样百出，包括虚报手术费用、将单次手术分解为多项申报以抬高金额，为患者提供不必要的治疗，甚至将整形美容程序伪装成医疗必要项目申报索赔。涉案医生来自 7 个专科：泌尿科 1 人、骨科 1 人、妇科 1 人、普通外科 3 人、整形外科 2 人、眼科 2 人，卫生部未公布其姓名及所属医疗机构。
据了解，卫生部 2022 年专门成立赔付管理司，强化对终身健保索赔的审查监管，截至目前已审裁 130 起相关案件，涉及 10 个专科的 44 名医生。当局不仅对违规者采取处罚措施，还同步发布终身健保正确索赔指导原则，规范行业行为。监管成效已逐步显现，2022 年至 2024 年期间，不当使用外科手术列表（Table of Surgical Procedure，简称 TOSP）代码的索赔数量大幅下降 55%，多代码申报的不合理索赔也明显减少，有效遏制了索赔金额虚高的现象，为终身健保体系可持续运行提供保障。
社会政策统筹部长兼卫生部长王乙康在脸书贴文中指出，不当索赔虽不是私人医院医疗费用上涨的关键因素，但确实加剧了费用压力，还导致病患保健储蓄和终身健保资金被过度支用。他强调，绝大多数医生都坚守专业操守，以病患利益为先，但少数医生因知识匮乏或其他原因违规索赔，必须予以纠正。
公共卫生专家林方源副教授分析，不当索赔数量下降，一方面源于索赔者对申报规范的理解更加清晰，另一方面也得益于监管力度加强，让企图欺诈者有所忌惮。从长远来看，索赔金额回归合理将有助于减缓保费涨幅，遏制整体医疗开支过快增长。
值得注意的是，卫生部特别点名批评多起将整形美容程序申报为医疗索赔的案例。当局明确强调，终身健保仅覆盖有医疗指征的治疗项目，像矫正上眼睑下垂、眉下垂、眼袋皮肤松弛等无明确医疗必要的美容类项目，不在保障范围内。
私人眼科中心 Eagle Eye Centre 眼科高级顾问医生杨铭表示，卫生部相关规定已实施多年，医生和病患认知度较高，且当局会定期开展例行及随机审查，此类违规案例并不普遍。眼科高级医疗顾问医生吴奕雄补充，合规的功能性眼睑手术需满足严格标准，包括主观视力受损影响日常生活、符合临床照片记录及可逆性视力受损客观指标等。他透露，曾有患者为获取索赔资格辗转求医，医生需熟悉规定细节，准确诊断并委婉劝阻不符合条件的病患。
此次通报的典型违规案例包括：整形外科医生为眼睑下垂程度未达医疗必要标准的患者实施矫正手术并索赔，审查发现术前眼科医生测量数据与临床照片不符；骨外科医生为下肢疾病患者申报手术时，多报 4 个代码且存在高价代码滥用情况；普通外科医生为胃肠道疾病患者索赔时，多报 2 个代码，同时存在高价代码滥用及不符合临床规范的治疗操作。
卫生部表示，将持续加强对终身健保索赔的审查力度，通过严格监管、规范指导和强化培训，维护医疗保障体系的公平性和可持续性。此次处分也为全体医疗从业者敲响警钟，必须严格遵守索赔规范，坚守医疗伦理底线，共同守护医疗保障资源。
