新加坡衛生部 11 月 13 日（星期四）發文告通報，10 名專科醫生因向終身健保系統提交不當索賠被嚴肅處分，涉及泌尿科、骨科、婦科、普通外科等多個領域。這些醫生需接受強制培訓以熟悉索賠規範，後續索賠申請將被重點監管，若再次違規可能面臨暫停或吊銷保健儲蓄及終身健保資格認證的嚴厲處罰。
此次曝光的違規行為花樣百出，包括虛報手術費用、將單次手術分解為多項申報以抬高金額，為患者提供不必要的治療，甚至將整形美容程序偽裝成醫療必要項目申報索賠。涉案醫生來自 7 個專科：泌尿科 1 人、骨科 1 人、婦科 1 人、普通外科 3 人、整形外科 2 人、眼科 2 人，衛生部未公布其姓名及所屬醫療機構。
據了解，衛生部 2022 年專門成立賠付管理司，強化對終身健保索賠的審查監管，截至目前已審裁 130 起相關案件，涉及 10 個專科的 44 名醫生。當局不僅對違規者採取處罰措施，還同步發布終身健保正確索賠指導原則，規範行業行為。監管成效已逐步顯現，2022 年至 2024 年期間，不當使用外科手術列表（Table of Surgical Procedure，簡稱 TOSP）代碼的索賠數量大幅下降 55%，多代碼申報的不合理索賠也明顯減少，有效遏制了索賠金額虛高的現象，為終身健保體系可持續運行提供保障。
社會政策統籌部長兼衛生部長王乙康在臉書貼文中指出，不當索賠雖不是私人醫院醫療費用上漲的關鍵因素，但確實加劇了費用壓力，還導致病患保健儲蓄和終身健保資金被過度支用。他強調，絕大多數醫生都堅守專業操守，以病患利益為先，但少數醫生因知識匱乏或其他原因違規索賠，必須予以糾正。
公共衛生專家林方源副教授分析，不當索賠數量下降，一方面源於索賠者對申報規範的理解更加清晰，另一方面也得益於監管力度加強，讓企圖欺詐者有所忌憚。從長遠來看，索賠金額回歸合理將有助於減緩保費漲幅，遏制整體醫療開支過快增長。
值得注意的是，衛生部特別點名批評多起將整形美容程序申報為醫療索賠的案例。當局明確強調，終身健保僅覆蓋有醫療指征的治療項目，像矯正上眼瞼下垂、眉下垂、眼袋皮膚鬆弛等無明確醫療必要的美容類項目，不在保障範圍內。
私人眼科中心 Eagle Eye Centre 眼科高級顧問醫生楊銘表示，衛生部相關規定已實施多年，醫生和病患認知度較高，且當局會定期開展例行及隨機審查，此類違規案例並不普遍。眼科高級醫療顧問醫生吳奕雄補充，合規的功能性眼瞼手術需滿足嚴格標準，包括主觀視力受損影響日常生活、符合臨床照片記錄及可逆性視力受損客觀指標等。他透露，曾有患者為獲取索賠資格輾轉求醫，醫生需熟悉規定細節，準確診斷並委婉勸阻不符合條件的病患。
此次通報的典型違規案例包括：整形外科醫生為眼瞼下垂程度未達醫療必要標準的患者實施矯正手術並索賠，審查發現術前眼科醫生測量數據與臨床照片不符；骨外科醫生為下肢疾病患者申報手術時，多報 4 個代碼且存在高價代碼濫用情況；普通外科醫生為胃腸道疾病患者索賠時，多報 2 個代碼，同時存在高價代碼濫用及不符合臨床規範的治療操作。
衛生部表示，將持續加強對終身健保索賠的審查力度，通過嚴格監管、規範指導和強化培訓，維護醫療保障體系的公平性和可持續性。此次處分也為全體醫療從業者敲響警鐘，必須嚴格遵守索賠規範，堅守醫療倫理底線，共同守護醫療保障資源。
