世界衛生組織指出，世界各國都在為實現全民健康覆蓋目標採取積極行動，但仍面臨一些共同挑戰，如城鎮化進程加快、老齡化加速、慢性病高發等，這些趨勢的疊加效應使得公民健康需求出現新的變化，需要更加有力的基層醫療衛生體系提供優質、安全、綜合一體化以及可負擔的醫療衛生服務。無論在哪個國家，或是形成「城市社區-鄉村衛生服務體系」，或是建立「家庭醫生制度」，基層醫療機構都是成就整個醫療服務體系的關鍵基石。本期《生命時報》記者以德國、韓國、古巴、新加坡四國為例，帶您了解當地基層醫療建設是什麼樣。
德國：成為鄉村醫生，至少歷經10年學習
在德國，高校的醫學專業通常只接受高中畢業考試滿分學生的申請。儘管如此，醫學仍是最受喜愛的專業之一，競爭非常激烈。不過，伴隨全科醫生人數減少、人口結構老齡化加劇等，德國正面臨「醫生荒」的困境。在醫療資源相對匱乏的鄉村，這一問題更明顯。
數據顯示，取得行醫資格的德國醫學畢業生中只有約10%願意去鄉村工作。為此，德國有9個聯邦州已經或正計劃開啟定向培養項目，在醫學院招生時預留固定比例給未來鄉村醫生培養，且不再要求畢業考試滿分。2018年底，德國人口最多的北威州最先立法規定，從2019年冬季學期開始，該州將預留7.6%的錄取名額給鄉村醫生培養。「我們沒有強迫畢業生去鄉村，只是給了更多希望去鄉村工作的學生學醫的機會。」該州衛生部長勞曼說，定向培養的學生要簽訂合同，承諾在職業生涯的前10年擔任鄉村醫生，若中途毀約，需繳納高達25萬歐元（約合191萬元人民幣）的罰金。
放寬錄取條件並不意味著降低專業要求。在德國巴符州擔任鄉村醫生的夏愛克曾在中國農村地區工作和生活多年，他告訴記者，中德兩國鄉村醫生最大的區別就是教育背景。中國部分鄉村醫生只有中專或大專學歷，但在德國，想從醫者，必須通過3次國家考試才能獲得行醫資格。夏愛克介紹，3次考試貫穿於長約6年的高校學醫生涯：前2年為臨床預備課程學習期，期滿後可參加第1次國家考試；然後是約3年的臨床課程學習期，需通過第2次考試後方可進入下一階段學習；最後是一年的臨床實習期，要在醫院的3個科室輪崗，內科和外科為必選科室，剩下1科自行選擇，實習結束後參加第3次考試，通過後才能拿到行醫資格並順利畢業。
通過3次考試後，畢業生也只能擔任助理醫生，不能獨立行醫，他們必須在醫院專科醫生指導下完成專科進修，期間可履行醫生職責並領取工資。進修滿5~6年後，通過專科醫生資格考試，才能成為正式合約醫生或自己開設診所。
「相比在城市坐診，鄉村醫生工作更靈活，和患者距離也更近。」32歲的鄉村醫生克拉斯·林德曼說，鄉村醫生有時需要上門出診。由於常年和村民打交道，他對患者的病情都很了解，與村民關係也不錯，經常在診療後留下喝咖啡。鄉村醫生能解決一些輕症和慢性病問題，但由於知識水平和醫療設備等多方面限制，他們也會遇到自己處理不了的病情。此時，他們會開轉診單，將病人轉到條件更好的專科診所或大型醫院。情況緊急的，當天就可以轉診。
此外，為吸引更多醫生服務鄉村，德國政府還提供額外財政補貼。以巴符州為例，若醫生在該州鄉村地區新開診所，即可得到3萬歐元（約合23萬元人民幣）的補貼。截至2019年，該州已為約130位鄉村醫生提供了補貼。
韓國：私人診所遍布城市，村醫都是公務員
根據規模由小到大，韓國將醫院分為醫院級、病院級、綜合病院級和上級綜合病院級。其中，醫院級就是基層醫院，包括私人診所，以及政府運營的保健所、保健診療所等，病床數量在30張以下，一般只提供門診，不提供住院治療。
韓國保健福祉部資料顯示，截至2019年7月，韓國醫院總數為68508所，其中基層醫院為64531所，占比高達94%。在越大的醫院就醫，患者負擔的門診費比例越高，醫院級醫療機構門診費報銷比例為70%，病院級為60%，綜合病院級為50%，上級綜合病院級為40%。所以，韓國每4名門診患者中就有3名在基層醫院就醫，實在無法診療時，才會轉至大醫院。
韓國基層醫院中絕大多數為私人診所。開診所的醫生必須已經取得醫生資格證，且多數醫生在完成1年實習醫生和4年住院醫生階段後，考取了專門醫資格證。因此，私人診所基本只提供專科門診，比如兒科診所、耳鼻喉科診所、內科診所、婦科診所、牙科診所等，人們可根據病症選擇對應診所，實現患者分流、精準就醫。
私人診所的規模雖小，但數量多，遍布住宅區和寫字樓密集區。記者來到首爾市政府附近的一家耳鼻喉科診所，其面積大概60平方米，工作人員只有院長兼主治醫生一人和護士兩名。由於來看病的多是輕症患者，診所只配備了一些基本檢測設備和霧化治療機。為方便上班族利用午休時間看病，診所午休時間設在下午2~3點。市民成閔秀說：「診所離單位近，如果不排隊，5分鐘就能結束治療。院長不僅醫術好，還耐心解釋病因和注意事項，更重要的是我的情況他們都了解，更容易對症下藥。」
在農村地區，私人診所難以成規模發展，韓國政府就出資設立保健分所和保健診療所，在那裡工作的醫生和護士都是公務員。由於韓國實施義務兵役制，很多有醫生或護士資格證的服役人員會去各地保健分所工作。
韓國健康保險審查評價院組長呂昊鍾介紹，基層醫院的監管十分嚴格。從業人員、設備和病床等信息都要向健康保險審查評價院申報，納入電子信息管理系統，並定期核驗；醫療保險診療項目收費情況必須接受審核，即便是小醫院也很少出現亂收費的現象。此外，韓國政府正在推進基層醫院向政府申報非醫療保險診療項目價格，以便患者參考。
古巴：初級醫療占比八成，人人享有家庭醫生
從1984年開始，古巴就實施家庭醫生計劃並不斷完善，提前實現了世界衛生組織提出的「2000年人人享有衛生保健」目標。即使遭遇經濟危機等，古巴在衛生醫療領域仍躋身先進國家行列。世界衛生組織評價稱，古巴公共衛生系統是世界學習的典範。
古巴醫療服務採用「初級、二級和三級」分診制度，即市級以下的家庭醫生和社區聯合診所、省級醫院和國家級醫院。其中，初級醫療占整個醫療體系的八成以上，主要負責常見病和多發病診療。病情嚴重者可由家庭醫生陪同轉移至二、三級醫療機構治療。
每名家庭醫生負責上百個家庭，診所就設在社區里，家庭醫生的住所由政府提供。在每10~40個家庭醫生管轄的地區內，設置一個社區聯合診所。古巴公共衛生部2020年的數據顯示，每122名古巴居民擁有1名醫生，每128名居民有1名護士；全國分布著1.1萬多個家庭診所和449個社區聯合診所。家庭醫生會充分掌握每個居民的健康情況，並提供心理疏導和定期體檢，做到有效的疾病預防，同時通過實施母嬰計劃、宮頸癌預防計劃和結核病預防計劃等，進行人口健康狀況分析與監測，改善民眾健康。
古巴精英化的醫學教育是構成醫療體系發展的重要基礎。醫學教育由國家教育系統與醫療系統聯動管理，統一招生並由國家管控招生數額。目前，古巴在15個省和1個特區都建立了醫學院校，醫學院根據各地人口結構決定招生人數並分配畢業生在當地工作，進而保障醫護人力充足，醫患比例合理配置。醫學生除了要攻讀六年制學位外，還必須了解影響慢性病及預防疾病的因素，具備心理學分析能力，樹立起職業道德，將醫生這一職業當作是為人民健康服務的崇高理想。
「初級衛生保健系統一直並將繼續是國家衛生系統的重要戰略部門。」古巴公共衛生部初級衛生保健部主任瑪麗亞·索托說，為保證初級醫療體系更好地發揮作用，需加強由醫學教授、臨床醫生、兒科醫生和婦產科醫生等組成的「基礎工作組」參與家庭診所的指導工作，提高衛生服務質量。
新加坡：搭建基層醫療護理網，居民就近看病
新加坡是一個城市國家，基層醫療主要由政府補貼的綜合診所和私人診所提供。綜合診所是一站式醫療中心，可為患者提供全面醫療服務，包括門診醫療、健康檢查、健康教育、婦幼保健和疫苗接種等。私人診所由個人或企業開辦，目前全國約有20家綜合診所和1700家私人診所。
隨著人口老齡化，糖尿病、高血壓等慢性病的發病率持續上升，綜合醫院無法完全覆蓋日益增加的治療和護理需求。所以，新加坡衛生部近年來與私人診所進行緊密合作，堅持將醫療護理從醫院延伸到社區的戰略，以便居民在家門口就能獲得醫療服務。
自2010年以來，新加坡衛生部開始發展社區衛生中心，為私人診所提供輔助醫療服務，幫助診所更好地診治常見慢性病。衛生部還推出「基層醫療護理網絡計劃」，向私人診所提供資金和行政支持，包括為聘用護士和護理協調員提供資金等。該計劃還提供了一個分享治療實踐的平台，參與的私人診所可共用護士與護理協調員並共享資源，為社區內的慢性病患者提供更全面的醫療護理。目前，新加坡已經建立起10個基層醫療護理網絡，數百家私人診所參與其中。
一位林女士說，她在2015年被診出糖尿病和高血壓，剛開始，她定期去離家很遠的綜合診所看病。2018年，她家附近的私人診所加入了「基層醫療護理網絡計劃」，她就再也不用奔波了。私人診所里有固定的醫生提供持續治療；有護理協調員幫助協調醫生的預約時間和檢查時間，以便她在一天內看完病；還有專業護士詳細介紹病情和控制方法，定期打電話跟進病情，提醒複診等。新加坡副總理兼經濟政策統籌部長王瑞傑說：「我們的目標是在病人熟悉的環境中，為他們提供更靠近家的護理。」
來源：生命時報
