近期，我的許多癌症患者都糾結於一個問題，就像莎士比亞戲劇《哈姆雷特》主角的獨白，但須稍微改述：不是「生存還是滅亡」，而是「接種還是不接種」。
哈姆雷特王子在為生死而苦惱。癌症患者苦惱的問題雖然沒那麼可怕，但也至關重要：是否要接種冠病疫苗？
通常醫生不建議免疫系統受損的癌症患者使用活疫苗。（iStock圖片）
癌症患者染疫 死亡率中位數約25%
癌症患者特別容易感染致命的冠病病毒。醫學文獻中有多份報告證實，癌症患者的感染風險，併發症和死亡的機率均高於常人。根據不同報告的具體數據，患有冠病的癌症患者死亡率從5%到60%不等，中位數在25%上下。將這數據與普通人群2-3%的死亡率對比，就不難看出冠病病毒對癌症病人的高度威脅。
此外，感染冠病病毒可能會導致癌症患者暫停、永久停止或甚至無法開始抗癌治療，這將導致癌症死亡率一路升高。
因此，通過疫苗保護癌症患者的理據十分充足。但是，該策略存在一個絆腳石：癌症患者免疫處在低下狀態的問題。 癌症患者的免疫系統可能會受到癌症病情或與抗癌治療的影響。因此，在權衡疫苗接種相關風險與獲益之間的利弊時，癌症患者通常被視為「另類」。
功能良好的免疫系統是順利接種疫苗的必要條件。免疫細胞對疫苗產生的刺激必須做出適當反應，通過產生中和抗體來消滅進入人體的攻擊性病毒。
三道關鍵問題須釐清
癌症是一種快速生長的細胞群，會極大地消耗人體的營養和能量儲備。因此，包括免疫細胞在內的正常細胞就會相對缺乏營養，往往無法茁壯成長。白血球是系統的免疫細胞。由白血球惡性轉化引起的癌症，由於導致免疫細胞本身失控，對人體正常的免疫反應造成的打擊加倍。白血病和淋巴癌就屬於此類癌症。
很多癌症相關的療法，如放射療法和常規的細胞毒性化療，在抑制癌細胞生長的同時，也將抑制白細胞的正常增殖，削弱免疫系統的功能。
因此，癌症患者迫切需要醫生和科學家解答癌症患者接種冠病疫苗特有的三個關鍵問題：
有效嗎？
安全嗎？
所有癌症患者都一樣嗎？ 由於癌症患者基本上都沒入組參加過大型冠病疫苗的臨床試驗，醫生們要明確回答癌症患者是否都能受益於冠病疫苗接種這一問題，就得先克服缺乏科學數據的難題。
不過，也可以從癌症患者數十年的流感疫苗接種經驗中收集間接證據，作為借鑑。癌症患者確實會對流感疫苗產生免疫反應，並產生保護性抗體（這一過程稱為血清轉化）。
大量的臨床證據表明，接種流感疫苗可以大大降低癌症患者的流感死亡率。
由於癌症患者接種冠病疫苗臨床試驗的直接經驗不太可能很快得出，面臨著癌症患者的冠病威脅日益增加的情況，從流感疫苗接種數據推斷並得出接種冠病疫苗，有可能為癌症患者提供保護這一結論是合情合理的。
化學療法會導致免疫反應欠理想，可能導致血清轉化在一定程度上減弱，從而降低保護率。癌症免疫療法和激素療法（又稱內分泌療法）估計不會產生這樣的作用。
免疫系統較強時接種疫苗
可以想像，嚴重抑制免疫的療法，如幹細胞移植（又名骨髓移植）或針對產生抗體的免疫細胞的療法（稱為B細胞），對免疫反應會產生極為深遠的影響，並大大降低疫苗保護率。除接受此類治療的患者以外，其他癌症患者應該會對疫苗接種產生相當有效的免疫反應，從而獲益。
倘若能自行選擇，是否有適合癌症患者接種疫苗的最佳時機？以常理推斷，最好是在抗癌治療開始之前，免疫系統較為強健的情況下接種疫苗。
如果從其他抗感染疫苗的有效性推斷得出冠病疫苗可能對癌症患者有效的結論，那麼下一個問題就是：安全嗎？
從癌症患者的角度來看，有利的是，目前開發的冠病疫苗不是活疫苗。通常，醫生不建議免疫系統受損的癌症患者使用活疫苗。過去，癌症患者群體使用卡介苗（BCG）疫苗預防結核病時曾發生了相當嚴重的感染併發症。目前世界使用的冠病疫苗均為mRNA疫苗或其他非複製型疫苗。
十多年來，癌症醫生一直在試驗mRNA抗癌疫苗。雖然抗癌疫苗尚未取得成功，但至少腫瘤學家已經從這些實驗中得出結論，mRNA疫苗可以安全地用於癌症患者。
是否某款疫苗更適合癌症患者？從安全性角度來看，沒有。滅活病毒疫苗，病毒載體疫苗或mRNA疫苗，都屬非複製型疫苗，應該都是相當安全。
一視同仁接種或區別化處理？
最後，我們要討論的問題是：從接種疫苗策略角度，所有癌症患者應該接受同樣的對待，還是區別化處理？宏觀而言，我們可以將癌症患者分為仍在接受治療的活躍組，在緩解期治療間息的慢性組和有可能已治癒癌症的存活組。新加坡採取了為慢性組（前提是患者至少停止治療三個月，並且不需要在之後兩個月內開始進一步治療）和存活組（患者要麼不用接受治療，要麼只接受激素治療）接種疫苗的方法。活躍組目前沒有納入疫苗接種計劃。源自這些活躍組患者對疫苗產生免疫反應能力以及安全性問題的擔憂，可能是促使衛生部做出一個很謹慎決定的緣故。
為大多數（或全部）癌症患者接種疫苗是國際趨勢。歐洲腫瘤內科學學會呼籲採取行動為所有癌症患者接種疫苗。美國癌症協會寫了一封公開信，呼籲美國各州州長優先考慮為癌症患者接種疫苗。一旦當地醫學界對患癌病人接種疫苗的獲益可能大大超過風險的結論有了足夠的信心，希望新加坡會迅速採取行動，將所有癌症患者納入我們的疫苗接種計劃。
不僅要將癌症病人納入疫苗接種計劃，更要優先對待。 （黃醒榮是新加坡醫療集團癌症中心醫務總監兼腫瘤內科顧問醫生）
文：黃醒榮
